PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Este cuadro, es ocasionado por la hidroquinona (HQ) tópica en concentraciones superiores al 3-4% para el tratamiento del melasma, aunque también se ha descrito con HQ al 2% y en raras ocasiones por fenol, resorcinol, o administración oral de antimaláricos. Aunque la dermatosis pigmentaria es bastante conocida por los dermatólogos latinoamericanos y es relativamente fácil de diagnosticar, en ocasiones la pigmentación que se presenta en las zonas afectadas puede ser difusa y se confunde con un melasma severo y resistente a la terapia convencional (1, 2)
Las lesiones, localizadas más frecuentemente en los pómulos y mejillas, se caracterizan por diminutos puntos "semejantes al caviar" entremezclados con pigmento difuso en toda la zona afectada (3). Cuando la coalescencia de tales lesiones es marcada, la pigmentación se torna muy oscura y no es fácil visualizar el aspecto micro-puntiforme antes mencionado. Sin embargo, hacia la periferia de la zona principalmente afectada se pueden notar las lesiones puntiformes típicas de esta entidad.
La ocronosis exógena puede afectar otras áreas como las regiones temporales, las caras laterales y la V del cuello, nuca, antebrazos y en general cualquier área foto-expuesta en la cual se haya utilizado el fármaco causal. A veces ocasiona granulomas y más raramente eliminación trans-epidérmica del material depositado en la dermis (4).
La dermatoscopia es una herramienta importante para el diagnóstico y se han descrito estructuras azul grisáceo alrededor de los folículos (5) y material amorfo de color similar obliterando las estructuras foliculares (6)
La videomicroscopía de 30X muestra depósitos puntiformes múltiples, de un color y densidad que dependen de la cantidad del material amorfo negruzco violáceo de diferente tamaño que se deposita en los diversos niveles de la dermis; el tamaño de estos depósitos excede notablemente el diámetro de las estructuras pilosas, detalle que también se aprecia en las lesiones cutáneas cuando se visualizan a grandes aumentos. Los depósitos amorfos no guardan relación especial con los folículos pilosos.
La biopsia es diagnóstica ya que muestra un pigmento ocre impregnando los haces colágenos a diferente profundidad en la dermis (7). Aunque se ha sugerido que la formación de ácido homogentísico es el candidato más probable del pigmento depositado, la realidad es que actualmente se desconoce su composición bioquímica.
La terapia es muy difícil y aunque no imposible se puede lograr alguna mejoría con Q-switched ruby laser (8) o con el Q-switched alexandrite laser (9). El nuevo laser fraccionado Fraxel (fractionated photothermolysis: 1550-nm erbium glass fiber laser) que ocasiona numerosas "perforaciones" minúsculas en la piel, teóricamente ofrecería una posible solución a este problema (10). Sin embargo faltan estudios en esta patología para conocer su verdadero valor ya que actualmente no hay referencias disponibles.
Referencias
1. Connor T, Braunstein B. Hyperpigmentation following the use of bleaching creams. Localized exogenous ochronosis. Arch Dermatol 1987; 123: 105-6, 108.
2. Dogliotte M, Leibowitz M. Granulomatous ochronosis – a cosmetic- induced skin disorder in blacks. S Afr Med J 1979; 56: 757-760.
3. Snider RL, Thiers BH. Exogenous ochronosis. J Am Acad Dermatol 1993; 28: 662-664.
4. Jordaan HF, Van Niekerk DJ. Transepidermal elimination in exogenous ochronosis. A report of two cases. Am J Dermatopathol; 13: 418-424.
5. Stolz W. Color Atlas of Dermoscopy, 2nd edn. Berlin. Blackwell Wissenschafts-Verlag G 2002, pp. 121-131.
6. Charlín R, Barcaui CB, Kac BK, et al. Hydroquinone-induced exogenous ochronosis: a report of four cases and usefulness of dermoscopy. Int J Dermatol. 2008; 47:19-23.
7. Kang WH, Yoon KH, Lee ES, et al. Melasma: histopathological characteristics in 56 Korean patients. Br J Dermatol; 2002; 146: 228-237.
8. Hruza GJ, Dover JS, Flotte TJ et al. Q-switched ruby laser irradiation of normal human skin. Arch Dermatol 1991; 127: 1799-1805.
9. Bellew SG, Alster TS. Treatment of exogenous ochronosis with a Q-switched alexandrite (755 nm) laser. Dermatol Surg 2004; 30: 555-558
10. Cohen SR, Henssler C, Horton K. Clinical experience with the Fraxel SR laser: 202 treatments in 59 consecutive patients. Plast Reconstr Surg. 2008; 121:297e-304e.
11. Graber EM, Tanzi EL, Alster TS. Side effects and complications of fractional laser photothermolysis: experience with 961 treatments. Dermatol Surg. 2008; 34:301-5.
LEYENDAS DE LAS ILUSTRACIONES
Fig 1. Ocronosis exógena. Pigmentación difusa en pómulo y mejilla donde no se aprecian claramente las lesiones puntiformes características de este cuadro.
Fig 2. Ocronosis exógena. Pigmentación con micro-punteado característico de los depósitos de pigmento en la dermis.
Fig 3. Video-microscopía 30X. Nótese los depósitos de material negruzco amorfo, múltiples, cuyo diámetro excede notablemente al de los folículos pilosos. La mayoría de los puntos negros no guarda relación con las estructuras foliculares.
Fig 4. Histopatología. El diagnóstico definitivo descansa en el hallazgo de las bandas de fibras colágenas de color ocre a causa de la impregnación de algún derivado del fármaco causal de esta dermatosis pigmentaria.
El Dr. Falabella no solo en acromias sino tambièn en hipo e hiperpigmentaciones siempre ha estado a la vanguardia.
Tanto elarcoris, como todo el espectro del blanco al oscuro.
Es un orgullo para nosotros los latinoamericanos.
Saludos sinceros,
Vito Abrusci V.
Es interesante destacar que el nombre de ocronosis, proviene del pigmento o sustancia color «ocre» que se deposita -en ambas presentaciones de la entidad (endógena y exógena)- a nivel de las fibras colágenas, pero también se ha descrito a nivel de las fibras elásticas, por Teller et al (1973) de la escuela alemana. La cercanía de las fibas elásticas con la colágenas y su origen común en el fibroblasto, tal vez expliquen este fenómeno dual.
Se ha descrito un cuadro de pseudo-ocronosis producido por depósitos de plata, especialmente en joyeros (Robinson-Bostom L, et al 2002), pero especialmente localizada en MSs, con aspecto de máculas azul-negruzca (simulando nevus azul), con hallazgos histológicos similares a la genuina ocronosis, pero mostrando «glóbulos elipsoidales color negro» de plata intradérmicos.
Sería interesante investigar desde el punto de vista ultraestructural estos fenómenos que ocurren a nivel del colágeno y/o fibras elásticas, en estas afecciones que se caracterizan por depósitos de pigmento o sustancia extraña en la dermis.
Y es curioso que se presenten formas de eliminación transepitelial del pigmento, que supongo que se trate de eliminación transepitelial de fibras colágenas conteniéndolo, tal vez a través de un mecanismo similar a la colagenosis perforante reactiva.
Estimado Dr. Falabella: Le agradecería me enviara el año de la publicación de la ref. Nº4 de Jordaan HF, et al. y lo felicito por tan interesante caso.
A veces me pregunto cuántos casos de melasma habremos tratados son sol. de hidroquinona, que lejos de mejorar, empeoran y resulta que la sol. de hidroquinona, tal vez en lugar de blanquear, está pigmentando aún más al paciente.
Un saludo cordial
Dr. Guillermo Planas Girón
Dermatología-Dermatopatología
Caracas-Venezuela
Estimados amigos:
Vito Abrusci:
Mil gracias por tus amables comentarios (siempre exceden en valor a lo poco que hago…)
Guillermo Planas:
Aqui te envío no solo el año del artículo, sino el abstracto de Pubmed:
Am J Dermatopathol. 1991 Aug;13(4):418-24.
Transepidermal elimination in exogenous ochronosis. A report of two cases. Jordaan HF, Van Niekerk DJ.
Department of Dermatology, University of Stellenbosch, Tygerberg, Republic of South Africa.
Exogenous ochronosis is caused by the long-term application of skin-lightening creams containing hydroquinone. This irreversible disfiguring cosmetic problem assumes epidemic proportions in South African blacks. Mild ochronosis is characterized clinically by coarsening and darkening of the skin; severe ochronosis, by coalescing, caviar-like black papules and atrophy. Histology shows ochronotic collagen fibers with eventual formation of ochronotic colloid milium. A variable cellular infiltrate, which may be granulomatous, is present. We describe two patients with severe exogenous ochronosis who developed superimposed papular lesions. Histology in both cases showed transfollicular elimination of ochronotic fibers. In one patient, gross epidermal hyperplasia, a dense lichenoid infiltrate, and partial destruction of ochronotic fibers accompanied the process of elimination (cell-rich type). In the other, concomitant epidermal hyperplasia and a cellular infiltrate were absent (cell-poor type). Further studies are needed to prove or disprove the existence of such a proposed subdivision. Transepidermal elimination in exogenous ochronosis has been mentioned in a previous report, but to our knowledge this is the first detailed documentation of this phenomenon. The clinical and histopathological spectrum of exogenous ochronosis is thus expanded.
Un saludo especial a ambos
Rafael Falabella F MD