PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Soto P, Cuchia J, Rueda X, Acosta A Bogotá Colombia
Nombre: L.T.L. Edad: 79 años. Natural y procedente: Florencia (Caquetá)
Antecedentes:
– Personales: HTA en Tto con Enalapril
– Familiares: No contributivos
• EA: 1 año de evolución de aparición de lesión exofítica en talón izquierdo de crecimiento progresivo con sangrado fácil y olor fétido.
Idx: Melanoma amelánico
Plan de trabajo:
– Foto clínica
– Biopsia de piel insicional en cuña
– Rx Tórax: crecimiento VI, calcificaciones en cuello derecho
– TAC tórax: bocio nodular calcificado que disminuye concentricamente la luz de la tráquea. Granuloma en lóbulo inferior derecho
– TAC abdomino-pélvico: adenomegalias inguinales izquierdas
– TAC cuello pie izquierdo: masa de tejidos blandos que se extiende desde el TCS en sentido lateral, sin compromiso óseo asociado
– Remitida de servicio de seno y tejidos blandos: crioabrasión Vs radioterapia
– Remiten al servicio de dermatología oncológica
– Se decide manejo con intención paliativa con criocirugía
• Anestesia local: lidocaina al 1% + epinefrina.
• Crioprobeta
• 2 ciclos: congelación: 5 minutos
Descongelación: 20 minutos
• Halo de congelación: 10 mm
• Se toma biopsia que reporta:
– Melanoma nodular ulcerado
– Breslow > 1 cm
– Mas de 1 mitosis por mm 2
– Bordes de sección superior, inferior y posterior positivos para tumor
– Borde anterior negativa para tumor
Se decide realizar criocirugía paliativa:
• Anestesia tumescente:
– 100 cc SSN
– 10 cc Lidocaina + epinefrina 1%
– 1 cc Bicarbonato
• Vía de 3 llaves
• Crioprobeta (vaso de aluminio)
• 1 ciclo: congelación: 5 minutos
Descongelación: 20 minutos
• Halo de congelación: 10 mm
Criocirugía en Melanoma
• Uso: Melanoma primario o metastásico (paliativo)
• Finalidad: destrucción de tejido, disminución tamaño
• 18189: James Arnott manejo cáncer cutáneo (sal y soluciones de hielo)
• 1901: beneficios paliativos en neoplasias cutáneas avanzadas
• Condiciones necesarias:
– Alta velocidad en la congelación: 100ºC/min (necesario para homogénea nucleación: formación de gas o cristal a partir de un líquido)
– Buscar Tº de -21ºC en la zona de seguridad debajo del tumor
– Velocidad de descongelación lenta a 10 ºC/min
– Repetir ciclos de congelación-descongelación (al menos 2)
• Técnica se basa en:
– Frío induce destrucción de células del melanoma (Tº: -4ºC a -7ºC); tejido conectivo: < -20 ºC
– Microscopia electrónica: daño membrana celular, organelas intracelulares y núcleo
– Inducción de inmunidad humoral y celular (beneficio inmunológico)
• Uso de probetas:
– Aplicar sobre la superficie del tumor
– Tasa de congelación rápida (>60ºC/min)
– Tasa de descongelación lenta: 20- 30 min.
Apreciados colegas:
muchas gracias por compartir tan excelente caso con todos nosotros.
Una pregunta: la foto 4 (de arriba hacia abajo) va ahì?
Maravillosa aplicaciòn de criocirugìa con fines paliativos en este caso de MM amelanòtico.
Le debemos todos al Dr. Castro Ron, este tipo de uso de la criocirugìa.
!Hasta siempre Maestro…Usted es inolvidable!
Cordialmente,
Vito Abrusci
Dr.Soto, quisiera otros cortes en este caso y la posibilidad de estudios de inmunohistoquimica.
El curso clínico de esta lesión no parece ser un Melanoma Cutáneo Alemánico, si a un Sarcoma de Células Claras lesión que fue llamada es el pasado como “Melanoma de Partes Blando”.
Comparto la duda de Wilmer Ramos, sugiero y estoy seguro que lo deben tener, más laminas o imágenes histopatológica para ver completamente la patología y además inmunohistoquímica.
Muchas gracias
Rolando Hernández ¨Pérez
Barinas/Venezuela
La inmunohistoquímica del melanoma maligno y del sarcoma de células claras es idéntica, no sirve para hacer el dignóstico diferencial, estos tumores tienen en común el origen neuroectodérmico, de allí que S100, HMB45, Endolasa neuroespecífica resultan positivas en los dos tumores.
Dr. José R. Sardi B.
Dermatólogo. Caracas.
Cierto Sardi, el Sarcoma de células claras es una variante de Melanoma, es decir es un melanoma, siempre son lesiones profundas desde su inicio, difusas, pleomórficas constituidas por células con citoplasma claras, fusiformes y cuboides, núcleos vesiculosos, nucléolos prominentes, cromatina laxa, dispuestas en nidos o en placas, casi nunca afecta la epidermis (no se ulcera), realmente como lo recuerda el Dr. Sardi no se puede diferenciar por inmunohistoquímica, además es un melanoma profundo.
Nota: he visto uno en todo mi ejercicio profesional.
Rolando Hernández Pérez
Barinas/Venezuela
Queridos Dr.Sardi,Dr.Soto y Dr.Hernandez, el sarcoma de células claras fue descrita como entidad clínicopatológica por Enzinger en 1965. Sus rasgos histológicos se solapan con los de un melanoma (origen común encresta neural, síntesis de melanina, expresión de proteína S100 y de HMB45, así como evidencia ultraestructural de melanosomas) y fue originalmente considerada como un melanoma originado en partes blandas, con la denominación de «melanoma maligno de partes blandas».
Se ha demostrado una diferenciación neuroectodérmica, similar a la de la cresta neural con demostración de melanosomas y presencia de actividad colinesterasa y tirosinasa.
Los resultados de inmunohistoquímica fueron superponibles a los que pueden verse en un melanoma con intensa positividad para S100 y HMB45,vimentina y enolasa neuronoespecífica, con negatividad para desmina y citoqueratina. El índice de proliferación nuclear medido con Ki-67 fue del20 %.
Destaca la intensa positividad difusa intracitoplasmática para c-Kit (CD117) que también se ha descrito en otros sarcomas y neoplasias melánicas.
En los últimos años se ha demostrado, en el 60-75 % de los casos de SCCTA, la translocación cromosómica específica t(12:22)(q13;q12) que afecta a los factores de transcripción ATF-1 en el cromosoma 12 y en el gen EWS en el cromosoma 22. Esta translocación está ausente en el melanoma o en líneas celulares de melanoma y lleva a la conclusión de que ambas entidades suponen dos entidades nosológicas diferentes, a pesar de su inmunohistoquímica similar y el origen histogenético común.
Recientemente se ha señalado una alta incidencia de mutaciones en activación del dominio de la tirosin kinasa del gen BRAF en el MM cutáneo,que no se han detectado en el sarcoma de células claras y estudios de FISH sobre el material incluido en parafina para detectar reordenamiento del gen EWS, mediante un juego de sondas que detectan la rotura de dicho gen. Se detectaron numerosas células con dicho reordenamiento y conducen al diagnóstico definitivo.
Quisiera expresar de acuerdo a mi experiencia de mas de 25 años en Criocirugía que no esta aconsejado este método en tumores con posibilidad de metátasis hemática partiendo del pricipio de la destrucción tumoral se basa en congelación y descongelación que facilitaría e incrementaría la metastatización por la vasodilatación consecuente.
Creo que por la evoluciòn clìnica se trata màs de una sarcoma indiferenciado que de un MM. Es muy raro que un MM primario crezca hasta estas dimensiones en un individuo no inmunosuprimido.
De todos modos, si esta lesiòn fuera un MM de tales dimensiones, la sobrevida del paciente es màs que limitada y creo, al igual que los autores que presentan el caso, que la criocirugìa es una indicaciòn excelente en un caso similar….y si no, basta ver la evoluciòn post operatoria del paciente.
El Dr: Castro-Ron empleò criocirugìa con fines paliativos en innumerables melanomas y en tantos otros tumores metastasicos a piel, irresecables. Considero que este tumor es resecable, con dificultades tècnicas medias pero me parece que la criocirugìa es una alternativa «sencilla», econòmica y eficaz, para lo que se persigue.
Cordialmente,
Vito Abrusci
Milano
Los colegas que presentan el caso lo expresan claramente al principio: «Se decide manejo con intención paliativa con criocirugía».
He debido escribir:
«Creo que por la evoluciòn clìnica se trata màs de una sarcoma indiferenciado que de un MM. Es muy raro que un MM primario crezca hasta estas dimensiones en un individuo no inmunosuprimido, EN 12 MESES».
Vito Abrusci
Paliativo:
Que mitiga,suaviza o atenúa el dolor o los efectos negativos de algo:
los paliativos no curan,pero mejoran la calidad de vida del paciente.
Sera que este paciente no puede ser tratado con intenciones curativas?
Paliativo:
Que mitiga,suaviza o atenúa el dolor o los efectos negativos de algo:
los paliativos no curan,pero mejoran la calidad de vida del paciente.
Sera que este paciente no puede ser tratado con intenciones curativas?
Creo que habrìa que estudiar el paciente desde el punto de vista sistèmico.
Es pràcticamente imposible que si no se consiguen MT’s se trate de un MM…un MM de esa magnitud debe haber producido lesiones a distancias en cerebro, huesos, hìgado, pulmòn, etc.
La ausencia de lesiones a distancia hablarìa a favor de un sarcoma.
Saludos,
Vito Abrusci