Inicio / Consulte a un colega / 251 – Consulta a un Colega Nº2: Caso Clínico-Patológico para diagnóstico

251 – Consulta a un Colega Nº2: Caso Clínico-Patológico para diagnóstico

Por la amplia discusión de este caso, se mantiene para la edición 252.

Presentado por Dr. Guillermo Planas Girón
Centro Clínico Profesional Caracas
Caracas-Venezuela

Paciente femenino de 47 años de edad, piel tipo I de Fitzpatrick, quien refiere brote similar al actual, hace 1 año, el cual curó con cremas locales con esteroides de baja penetración. Un año después (tiene 2 meses de evolución), presenta la misma afección discretamente pruriginosa en región 1/3 postero-inferior de antebrazos, simétrica, suprayacente a los codos.

Foto 1
Foto 1
Foto 2
Foto 2
251_colega2_3
Foto 3


Foto 4
Foto 4
Foto 5
Foto 5
Foto 6
Foto 6


Foto 7
Foto 7


Foto 8
Foto 8
Foto 9
Foto 9


foto 10 (DERMIS RETICULAR)
foto 10 (DERMIS RETICULAR)


Foto 11 (DERMIS RETICULAR-PROFUNDA)
Foto 11 (DERMIS RETICULAR-PROFUNDA)

Favor emitir su impresión diagnóstica después de observar la clínica e histopatología?




Actualización de la presentación del caso (04-10-2009)

Informe Histopatológico: Informe Histopatologico.doc

Informe Inmunohistoquímico: INFORME INMUNOHISTOQUIMICO.pdf



Actualización de la presentación del caso (11-11-2009)

FOTO Nº 1- BIOPSIA Nº 2
FOTO Nº 1- BIOPSIA Nº 2


FOTO Nº 2- BIOPSIA Nº 2
FOTO Nº 2- BIOPSIA Nº 2


FOTO Nº 3- BIOPSIA Nº 2
FOTO Nº 3- BIOPSIA Nº 2


FOTO Nº 4- BIOPSIA Nº 2
FOTO Nº 4- BIOPSIA Nº 2


FOTO Nº 5- BIOPSIA Nº 2
FOTO Nº 5- BIOPSIA Nº 2


FOTO Nº 6- BIOPSIA Nº 2
FOTO Nº 6- BIOPSIA Nº 2


FOTO Nº 7- BIOPSIA Nº 2
FOTO Nº 7- BIOPSIA Nº 2


FOTO Nº 8- BIOPSIA Nº 2
FOTO Nº 8- BIOPSIA Nº 2








Acerca de PIEL-L

Mesa de redacción de Piel Latinoamericana. Donde recibimos casos, aportes e información de interés para la comunidad latinoamericana dermatólogica

32 comentarios

  1. Me parece que se tratan de Eritemas Anulares , algunas lesiones recuerdan la Dermatitis por Contacto Psoriasiforme;
    ambas entidades tienen predileccion por areas de flexion y responden a esteriodes topicos.

    Dra. Ynca Nina Vasquez
    IDCP DHBD
    Sto Dgo RD

  2. Interesante caso de correlacion clinicopatologica; clinicamente son placas anulares con descamacion y en la histopatologia se ve una combinacion de un patron psoriasiforme y liquenoide perivascular y perianexial superficial y profundo que nos lleva a pensar en erupcion medicamentosa,sifilis y enfermedad de lyme en la forma de eritema cronico migratorio sin embargo alcanza a observar mucina intersticial por lo cual un lupus no esta descartado, la historia de recurrencia favorecen los medicamentos, solicitaria serologia para sifilis y borelia, este caso no es facil de diagnosticar, espero el desenlace por etapas al cual el Dr Planas nos tiene acostumbrados.
    Edgar La Rotta, Caracas, Venezuela.

  3. Clinicammente son unas placas pequeñas eritematosas.
    Yo veo epidermotropismo de linfocitos con halos desde el dermis y entrando a la epidermis, algunos se disponen en fila en la capa basal y no hay espongiosis.
    Me hace pensar en Micosis Fungoides… me ayudaría de la inmunohistoquímica; el Maestro tiene la palabra.

    un saludo,

    Jairo Mesa Cock.
    Manizales, Colombia

  4. Excelente presentaciòn clinico-patològica.
    Vito Abrusci

  5. me parece que lo que muestra la foto 9 se puede llamar microabsceso y todos los linfocitos son hipercromáticos.

    Jairo

  6. Estimados colegas:

    La imágenes me impresionan como esas de eritema anular centrífugo. Los cambios superficiales son eczematoides; los profundos, aquellos de eritema figurado con manguitos de linfocitos.

    No veo elementos de micosis fungoide. La exocitosis de linfocitos queda corta de aquella más ancha, intensa o con presencia de linfocitos más notablemente hipercromáticos o atípicos.

    Un diagnóstico diferencial pudiese ser una reacción de id. No me inclino por tiña pero un PAS no estaría mal. Dermatitis de contacto a alergenos que se posen en una mesa donde ella apoye los codos es otra posibilidad remota.

    Saludos casi desde Chile, a donde asistí al Simposio de la Sociedad Internacional de Dermatopatología (el año próximo es en Barcelona, España: se los recomiendo).

    Saludos cordiales.

    Aldo González-Serva
    Dermatopatólogo
    Boston, USA

  7. Puede ser un Pseudo linfoma Ej. una Infiltración linfocítica de la piel o uno de sus D.D. Lupus Túmidus.

    O como dice el Dr. Jairo un Linfoma por la infiltración de algunos linfocitos en la epidermis.

    Sergio H. Torres. Arg.

  8. Quiero agradecer a los colegas: Inca Nina ( RD), Edgar La Rotta (Vzla), Jairo Mesa (Colombia), Aldo González Serva (Boston, USA) , Vito Abrusci (Milán) y Sergio Horacio Torres (Arg.) por sus importantes aportes, planteando diferentes diagnósticos diferenciales clínico-patológicos, sobre el caso presentado. No es un caso sencillo porque ni clínica ni histológicamente presenta parámetros de clara clasificación. Clínicamente a lo que más semejaba es a una Dermatitis psoriasiforme, pero no se podía avanzar más de allí, sin el auxilio de la histología. En apenas dos meses de evolución de este último brote, observamos un infiltrado muy denso linfohistiocitario con tendencia a ofrecer dos patrones histológicos: a) en dermis superior llena las papilas y trata de expandirse focalmente y algo difuso en un, patrón liquenoide en un epitelio psoriasiforme. Y b) en la dermis media y profunda, el denso infiltrado es focal rodeando estructuras principalmente vasculares y disponiéndose en manguito, como en el eritema anular centrífugo de Darier (variedad profunda), aunque no parece ser la clínica.

    Opino que hay cierto grado de epidermotropismo de células linfoides, en forma dispersa, en escasas crestas (Foto Nº. 6), sin constituir un verdadero micoabsceso de Pautier, hay discreto pleomorfismo y en un corte que lamentablemente no le tomé foto de acercamiento (pero aún estoy a tiempo), hay epiteliotropismo muy discreto en las capas más externas de un folículo (Foto Nº. 3).

    Pienso que hay que practicar cortes seriados, para ver de forma más concluyente los eventos dermo-epidérmicos.

    Ahora bien, como tengo que entrarle de lleno a los casos que voy a presentar en la Reunión Anual, mañana o a más tardar el Miércoles, voy a aportar otros elementos que nos ayudarán en el diagnóstico definitivo.

    Agradecido por vuestro aporte invaluable.

    Un saludo cordial
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Caracas-Venezuela

  9. Estoy incorporando tanto mi Informe Histopatológico, como el Informe Inmunohistoquímico:

    Informe Histopatológico: Informe Histopatologico.doc

    Informe Inmunohistoquímico: INFORME INMUNOHISTOQUIMICO.pdf

  10. Estoy seguro que a la postre, (“in the end, when all is said y done”) o a quien le guste una forma más castiza de decir las cosas :”al final de la jornada” este caso complejo tanto clínica como histopatológicamente, puede dejar grandes enseñanzas a quienes ha motivado a intervenir y plantear razonadamente, sus diversas opciones diagnósticas, así como será de gran valor a los observadores pasivos del Blog.

    Confieso que cuando presento un caso determinado en el Blog, en una alta proporción ya está resuelto clínico-patologicamente. Tiendo a presentarlo con criterios bastantes firmes para evitar imprevistos, que sin embargo son perfectablemente factibles y pueden ocurrir durante el desarrollo del mismo. Porqué ?…..Porque para eso existen otros criterios y enfoques, dignos de todo respeto y seria consideración. Aunque el caso esté bastante avanzado en su solución final, el fin primordial de la presentación, es el ejercicio clínico-patológico que implica su discusión como parte del ejercicio de la educación médica continuada.

    En el caso actual me molestaban tres factores, no habituales en la MF:

    1) Evolución del infiltrado de gran densidad mononuclear en relativamente poco tiempo (2 meses) en contraposición con la clásica MF cuya evolución es algo más insidiosa y generalmente se asocia a prurito, aunque hay casos, donde este signo es escaso y excepcionalmente ausente;

    2) La simetría y biliteralidad de las lesiones, no obstante hay que tener en cuentra que la presentación de la MF clásica, puede ser simétrica y bilateral, como lo demuestran las clásicas lesiones maculares y en placas en regiones glúteas, uno de sus sitios predilectos. No obstante pueden aparecer unilateralmente, sin que ello niegue su carácter linfoproliferativo. He tenido varios casos de MF por publicar, de lesiones solitarias, demostradas histológicamente y por IH;

    3) La presentación histológica dual, de un componente del infiltrado monuclear denso que ocupa las papilas, tendencia a patrón liquenoide (aunque no tan definida como la presentación clásica en parche), y la asociación discreta de linfocitos solitarios, algunos pleomórficos, anidando escasas crestas epiteliales, con ausencia de espongiosis (aunque su presencia no descarta ciento por ciento la posibilidad del Dx de MF), que me hicieron decantar mi sospecha de :
    “SUGESTIVA de MF”., por lo que indiqué de inmediato la IH.

    4) La disposición obvia de focos de infiltrado de células monucleares en dermis media e inferior, estrechamente dispuestos en “maguito” alrededor de vasos aparentemente indemnes, sin signos de aparente vasculitis, me molestaba sobremanera, ya que estas caratcerísticas y patrón de infiltrado mononucler no es común encontralo en MF en sus fases iniciales, en cambio este patrón infiltrativo es propio de la variedad profunda de eritema anular centrífugo de Darier. La ausencia de plasmocitos y de vasculitis, no orientaban hacia Lues, aunque es una posibilidad Dx,. muy bien pensada.

    5) El signo de la mucinosis se puede encontrar en diversas afecciones dermatológicas, entre ellas colagenosis, micosis fungoides (intersticial e intrafolicular), etc Aunque era obvia la presencia intersticial de mucina como lo señaló Edgar en su comentario, espero que mañana me entreguen el PAS-Alcin blue pH 2,5. Luego les comento.

    6) Esta presentación, como todos mis casos, lo hago con el consentimiento previo e informado de la paciente. Al mantenerla al día del desarrollo de la discusión, ella por motus propio , solictó una nueva biopsia de una placa que se había infiltrado en codo izdo, la cual realice el Viernes 30 de Octubre, de modo que espero por el procesamiento, para su consiguiente lectura y establecer comparación con la primera biopsia.

    7) Los estudios IH muestran que los infiltrados linfocitarios expresan los antígenos de células pan-T (CD2, CD3, CD5) (CD3+ en el paciente); (CD45Ro+ en el paciente), que indican que estas células derivan de las células “T” memoria; (CD343+ en la paciente). Pero tendré nuevos indicios, cuando las patólogos regresen en 1 semana, ya que se encuentran de Congreso.

    8) Acaso no estaremos en presencia de una de las múltiples facetas de presentación de la MF, simulando cientos de dermatosis, como la gran simuladora en que se ha convertido. La publicación de Nashan D, Faulhaber D, Stander et al. Mycosis Fungoides: A Dermatological Masquerader Br J Dermatol, 2007; 156 (1):1-10, es muy demostrativa al respecto. Allí se señala entre las formas clínicas eritematosas, al tipo de MF-Annular erytema :Lim, (2003) y Cogrel (2005)?.

    Agradecería vuestras opiniones, seguimos en contacto., El Caso está abierto……..

    Un saludo cordial,
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Caracas-Venezuela

  11. Excelente oportunidad para la discusión de un interesante caso y muy bien presentado.
    Quiero compartir un caso similar, paciente femenina, de 50 años de edad, secretaria, clínicamente la paciente presentó lesiones tipo descamación, placas descamativa e intenso prurito en cuero cabelludo con más de 20 años de evolución, cuándo fue atendida por nuestro servicio observamos placas eritematosas, descamativa e infiltradas en cuero cabelludo, no había adenopatías regionales ni generalizadas, la resonancia magnética y la evaluación por medicina interna y oncología no logró encontrar otras manifestaciones además de las dermatológicas en cuero cabelludo (enfermedad localizada en cuero cabelludo) y decidimos tomar muestra para estudio histopatológico, esta reportó Micosis Fungoide y la inmunohistoquímica confirmó la sospecha clínica e histopatológica; lo que recuerdo de ese laudo era la presencia de un importante número de linfocitos con una disposición en banda con clara epidermotrofismo y algunos linfocitos atípicos en epidermis. Se le planteó tratamiento con “baños de electrones” y quimioterapia con CHOP; la paciente se negó rotundamente, alegaba que no tenía recursos económicos y que ella estaba cansada de “tanta viajadera” y tratamiento. La paciente se alejó un poco de la consulta, pero hace 6 meses tuve noticia de ella, continúa con la descamación psoriasiforme y no avanzado el proceso, está estable, han pasado 12 años. Sólo usa shampoo y esteroide tópico en loción una vez a la semana.
    En total 20 años + 12 años = 32 años de evolución
    ¿Era esto una Micosis Fungoide?

    Gracias

    Rolando Hernández Pérez
    Barinas/Venezuela

  12. Este interesantisimo caso de correlacion clinicopatologica demuestra cuan dificil es en ocasiones hacer el diagnostico solamente con la presuncion clinica, la gran utilidad de la inmunohistoquimica y la necesidad de acumular experiencia de ensayo y error.
    Es gratificante aprender en este blog de una manera tan dinamica y felicito al Dr Planas por su interes en la educacion medica continuada.
    A pesar de los contras que señala el Dr Planas para el diagnostico de MF todo parece indicar que es el diagnostico mas acertado por ahora, sin embargo cabria resaltar que en la MF el examen mas especifico para el diagnostico es el rearreglo genetico de los receptores; probablemente este caso y el que relata el Dr Rolando Hernandez puedan ser pseudolinfomas por diversas etiologias como picaduras de insectos o medicamentos, el seguimiento por años de estos pacientes es lo que llevara al diagnostico de MF si el rearreglo genetico es negativo.
    Edgar La Rotta; Caracas, Venezuela.

  13. Yo, a la MF hoy, la entiendo así y lo voy a decir a lo paisa… sin compliques: es una enfermedad linfoproliferativa… hay estudios unicistas que sostienen – y de eso soy un convencido- que la MF, empieza con clones malignos determinados por genes -todo en la vida, depende de genes y ambiente- que en un principio tiene manifestaciones clínicas muy ambiguas y despistadoras porque los linfocitos y sus citoquinas, son los responsables de la inflamación y la inflamación engaña a cualquier ojo… y que el desarrollo de estos clones hasta llegar al linfoma de células T con todas las de la ley, depende de si existen los CD8 citotóxicos suficientes y efectivoos que frenan a esos clones malos o son insuficientes y los dejan pasar… esos CD8 son los responsables de que un porcentaje bajísimo de PLEVA,s* hayan terminado en MF y la mayoría continuan como PLEVA,s o desaparecen; es por eso que de las Papulosis Linfomatoides informadas, un porcentaje mayor de casos que en PLEVA, terminan en MF, o desaparecen como una cosa benigna y es por eso que desde 1979 Sanchez y Ackerman, se atrevieron por primera vez a decir que no hay tal parapsoriasis (concepto del siglo antepasado), sino que tanto las de pequeñas como la de grandes placas, son MF, empezando… después siguen los estadíos de la MF y todos los cuadros clínicos que la han hecho denominar “la otra gran imitadora”… después los “Tomates podridos D´emblee”, y el sindrome de Seazary, cuando las moléculas y la redisposición de genes, hacen que esas células que se manifestaron por primera vez quizás como un simple PLEVA, lleguen hasta la sangre y den la forma leucémica de La MF… lo que és… el Sindrome de Sezary… entonces en ocreto, lo entiendo así… las proliferaciones de linfocitos en la vertiente de la MF, todas son un espectro de lo mismo y sus variadas manifestaciones clínicas parecen depender hasta donde se sabe hoy de si hay CD8 citotóxicos suficientes o no… es más o menos similar al espectro que vá (por otro lado y dependiendo también de genes), desde queratosis actínicas, bowen, ca espinocelualr in situ, hasta el invasivo y metastatizante… además de ser teorías unicistas basadas en biología molecular y genética, son muy diácticas… faltaba más… para algo tiene que servir la evolución de las enfermedades y su investigación

    *Pityriasis lichenoides and its subtypes Journal of the American Academy of Dermatology October 2006 (Vol. 55, Issue 4, Pages 557-572).

    Un saludo.

    Jairo Mesa Cock.
    Manizales, Colombia

  14. Gracias a Rolando y a Edgar por sus nuevas intervenciones. El caso que relata Rolando sería interesante que lo conociéramos en detalles con fotografías clínicas e histológicas, por tanto le sugiero su presentación en próximas ediciones. Seguramente aumentará nuestra experiencia y demostrará como decía el Prof. Ackerman, que en un alto porcentaje, es muy difícil que una persona muera de MF, que una vez instalada y diagnosticada su vida se puede extenderse por 13, 15 y hasta 20 años, ocurriendo su muerte antes por otras causas. Por supuesto, salvo que un clon linfocitario agresivo proliferante y anárquico imprima una evolución violenta a su evolución.

    En relación a la intervención de Edgar, correcta en toda su extensión, efectivamente hay casos donde alcanzar el diagnóstico se hace cuesta arriba. Aunque la IH nos orienta, y la realización del reordenamiento del gen beta del TCR por inmunotransferencia o por ampliación mediante reacción en cadena de la polimersa del ADNc del gen gamma del TCR, nos puede ser de gran apoyo para el diagnóstico, algunos autores sostienen que la demostración clonal del células T por cualquiera de estas técnicas, no constituye una prueba de malignidad, ya que iguales resultados pueden obtenerse en algunas poblaciones oligo o clonales de células T en algunos trastornos inflamatorios. De modo que el diagnóstico reposaría sobre una serie de parámetros: ….clínicos, histopatológicos, IH, Reagrupamiento genético y eventualmente evolución. Ya se habló con el patólogo para realizar este rearreglo genético en la primera biopsia y si es posible se hará también en la segunda, cuyo procesamiento espero.

    Probablemente no exista problema con los editores (que siempre me han brindado un apoyo logístico incondicional, al igual que José Hernández), para que si las circunstancias lo exigen -como parece ser el caso- se reabra en próximas ediciones, para nuevas discusiones e intercambio de opiniones.

    !Gracias nuevamente a todos!

    Un saludo cordial,
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Caracas-Venezuela

  15. Excúsame Jairo pero tu interesante comentario sobre las teorías unicistas de MF y MM, coincidió con mi última nota y por tanto no puede agradecer tu intervención. Cuando realicé mi postgrado de Dermatopatología, lo hice nutriéndome básicamente de los conceptos de Clark, de moda en aquella época, me refiero, a los atinentes principalmente a MM, pero en el transcurso de los años apareció un alumno de Clark, brillante, inquieto y contestatario y con una capacidad de análisis ciclópea, llamado B. Ackerman. Me leí casi todos los libros y publicaciones de ambas escuelas, la de Pensylvania con Clark a la cabeza y la de Nueva York con Ackerman dirigiéndola. Los pocos conocimientos que pudiera tener son producto del análisis y decantación de las enseñanzas de ambas corrientes, hasta tratar de obtener un juicio propio con mi propia experiencia, pero siempre respetando los estudios y conclusiones de los grandes grupos cooperativos internacionales estudiosos de sendas afecciones. Otras fuentes son de gran importancia. Unos de los artículos que he leido sobre la patogénesis de MF, justamente titulado “The Pathogenesis of mycosis Fungoides” N Engl J Med (2004); 350:1978-88 de Girardi M, Heald PW and Wilson LD, de la escuela de medicina de la Universidad de Yale, USA, es la materia que tratas en tu comentario.
    Lo recomiendo ampliamente a todos los lectores y gracias nuevamente por compartir sus opiniones.

  16. Si Guillermo… entonces cuando los CD8, son insuficientes para contener clones malignos empiezan a aparecer cosas clínicas como las placas pequeñas de las MF y no te desalientes si te ha sido dificil clasificar exactamente tu caso… son inflamaciones “traicioneras” diría yo, pero a c/u le llaman la atención los detalles que creyó de importancia… por eso yo en tu caso, pensé que pudiese ser MF… el hipercromatismo, los halos en linfocitos en fila en la basal y lo que yo interpreté como epidermotropismo sin espongiosis que lo vuelvo a ver claramente en la foto 6:
    *(…) “The histopathologic diagnosis of early lesions of MF is one of the most vexing problems in dermatopathology. (…) According to Sanchez and Ackermann, the most important feature for histopathologic diagnosis of early MF is the presence of more lymphocytes distributed as solitary
    units or in small collections within an epidermis devoid of
    spongiotic microvesiculation (so-called ‘‘disproportionate
    epidermotropism’’). Atypical mononuclear cells are not necessary
    for the diagnosis of early (patch) lesions of MF, that of others, different types of epidermotropism may be observed in early MF besides Pautrier’s microabscesses, including intraepidermal lymphocytes arranged as solitary units (22%), basilar lymphocytes (23%), ‘‘haloed’’ lymphocytes (40%), disproportionate exocytosis (17%), and pagetoid
    epidermotropism (3%).

    *Histopathologic features of early (patch) lesions of mycosis fungoides: a morphologic study on 745 biopsy specimens from 427 patients. Massone C, Kodama K, Kerl H, Cerroni L. Am J Surg Pathol. 2005 Apr;29(4):550-60.

    Es otra fuente… personalmente, estuve en el servicio de Helmuth Kerl en Graz, Austria.

    un saludo,

    Jairo

  17. Estudios como el que cito arriba, han sido diseñados para tratar de encontar las cosas distintas a los linfocitos cerebriformes y los microabscesos de pautrier, predominantes en la MF temprana, que han sido hasta hace poco, una exigencia para diagnosticar MF, ya que en casos tempranos, ni la inmunohistoquímica, ni lo rearreglos de los genes de los receptores gama. son siempre útiles… los expertos, coinciden en decir que el diagnóstico de esta variedad de la MF, queda bajo los dictados de la clínica y la histología… hay que centrarse en los linfocitos que no están en nidos sino solitarios.

    Jairo

  18. Dr. Guillermo Planas Girón: Gracias por enseñarnos este caso.

    Podemos ser buenos clínicos, pero con algunos pacientes si no tenemos un buen dermopatólogo estamos perdidos.

    Sergio.

  19. 251 – Consulta a un Colega Nº2: Caso Clínico-Patológico para diagnóstico (Presentado por el Dr. Guillermo Planas en Nov. 2009 en el Blog Piel-L.org).

    Lo cierto Dr. Torres, es que con cierta frecuencia a pesar de todos los recursos disponibles (clínica, histopatología, inmunopatología, etc), no es posible alcanzar un diagnóstico de certeza en muchas dermatosis, que nos plantean serios problemas diagnósticos. Y así sucede, ocasionalmente, con las enfermedades en general. Una demostración muy emblemática de este evento, sucede precisamente con esa serie de dermatosis “alérgicas” crónicas, generalizadas, asociadas a intenso prurito y liquenificación, simulando eccemas crónicos, neurodermatitis y otras afecciones un tanto indefinidas, de larga evolución, sometidas a diferentes biopsias a través de los años sin conclusión alguna y puede ser que al final del tiempo, se presenten indicios más claros de “transformación” maligna. Lo encomillo porque tal vez han sido MF desde sus inicios, pero con los métodos disponibles, no fue posible lograr un Dx. más preciso. En otras ocasiones, en las primeras de cambio, se obtiene el diagnóstico, pero hay que aceptar que ese es el juego “diabólico” a que nos puede someter la interrelación linfocito, células presentadoras de antígenos, linfocitos hospedadores cutáneos, la eficiencia con que navegan en el sistema endoreticular y los vaivenes del control inmunológico.

    Coincido con Ud. en que la medicina actual, exige la participación de profesionales competentes en nuestras especialidades, con bases clínico-patológicas sólidas, que con toda probabilidad nos permita aproximarnos al diagnóstico etiológico con alto grado de precisión.

    Es un sentir que creo que compartimos todos los que pretendemos impartir educación médica continuada. La medicina moderna ha adquirido tal grado de complejidad, que a estos pilares fundamentales que forman la estructura básica de un dermatólogo bien preparado, se agregan los conocimientos aportados por la inmunología, inmunopatología, la genética y más recientemente la epigenética, que pueden demostrar mediante la utilización del genoma humano, la gamma de alteraciones que suceden en los cromosomas celulares y cómo el microambiente puede ser determinante en esa interrelación.

    He pensado y reflexionado en ocasiones que el vértigo de la influencia informativa es tan copiosa, que posiblemente para evitar desfases, tengamos que preparar en un futuro cercano un profesional que absorba una carrera de 10 años de formación médica, en lugar de los 6 años que estilamos actualmente, prolongando proporcionalmente los dedicados a la especialidad y eso asumiendo el compromiso de que el profesional tendrá que estudiar permanentemente durante toda su vida útil, una vez especializado.

    El uso vertiginoso de una nueva arma terapéutica, como son los biológicos, impone al dermatólogo moderno, el conocimiento de una serie de procesos moleculares que ocurren en el tejido cutáneo en relación con las enfermedades, para poder dar un uso adecuado y racional a tales modalidades terapéuticas, en donde en muchas ocasiones, como lo hemos hablado anteriormente en este Blog, si no se toman todas las precauciones necesarias se podría producir una “tormenta citoquínica” con grave riesgo para la vida del paciente.

    No obstante, la medicina, como decíamos, no se detiene y las investigaciones de nuevos Ac monoclonales, antifactores de crecimiento, interleuquinas, etc, prosiguen con el fin de controlar afecciones autoinmunes, cáncer y otras afecciones de importancia como la psoriasis. (sugiero ingresar en la columna del Dr. William Abramovit, para darse cuenta de la complejidad molecular y de la presencia de una variedad de linfocitos de la que hablaba anteriormente y la de los Drs Juan Honeyman y Félix Tapia, titulada “Primer mapa de un epigenoma humano”, de vital interés en esta edición).

    De modo que no queda más, estimado Dr. Torres, que seguir preparándonos ante el avance vertiginoso de la ciencia médica. Llegará el momento en que ante un discreto y banal infiltrado en una dermatosis determinada sospechosa de MF, podamos aplicar métodos mejorados y más sofisticados que aunque la población celular sea escasa, podamos decir con certeza: Esto es un LCCT.

    Gracias por su aporte.

    Un saludo cordial
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Caracas-Venezuela.

  20. Guillermo: Cuando publicaste el caso en la edición 231 lo revise y me pareció ver un cuadro clínico compatible con reacción medicamentosa, donde la biopsia podría ser compatible de un pseudolinfoma. En ese momento debido al quehacer que nos atrapa el día a día no intervine. Cuando tuve disponibilidad de tiempo ya la discusión se había decantado por la Micosis fungoide por lo que me mantuve de observador.
    Te agradezco que hayas presentado este caso, que por unanimidad decidimos mantenerlo en el aire en esta edición 252.
    Con respecto a tu último comentario y sin querer considerarme un futurólogo, pienso que los próximos médicos serán técnicos superespecializados, en donde los patólogos, por ejemplo, reducirán sus tiempos en las escuelas de medicina y luego harán sus estudios canalizados a un área especifica de la patología ahí tendrán gran ayuda de la biología de base y las técnicas de laboratorio así como de la computación. Esos superespecialistas sabrán mucho de su pequeñísima área de estudio pero no tendrán la menor idea del resto de la medicina
    Gracias de nuevo, aprendí mucho
    Jaime Piquero-Martín

  21. Gracias Jaime por tus palabras de aliento y reconocimiento, Lo que te puedo garantizar es que con el intercambio fecundo y respetuoso, con la diversidad de enfoques y opiniones, con la participacion activa o bien con la observación de “los toros desde la barrera”, todos sin excepción, hemos aprendido.

    Un saludo cordial
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Ccs-Vzla

  22. Quiero hacer manifiesto públicamente lo didáctico de éste caso y lo que aprendí y me hizo estudiar; gracias a Guillermo Planas Girón, Jairo Mesa Cock, Edgar La Rotta, Aldo González Serva, Ynca Nina, Sergio Horacio, por sus valiosas opiniones que me sirvieron para aclarar dudas y me han estimulado al estudio.
    Gracias a todos

    Rolando Hernández Pérez
    Barinas/Venezuela

  23. Estimados amigos: En estos momentos, el amigo José Hernández, con su gentileza habitual, está incorporando los aspectos clínicos e histopatológicos (de la 2a. biopsia) del caso clínico-patológico expuesto. Allí podrán analizar comparativamente, los aspectos histológicos de las 2 biopsias tomadas. Trataré de entar en contacto hoy con la patólogo que practicó la IH y la invitaré a intervenir.

    Por el momento, la paciente no dispone de los recursos económicos, para practicarse el reagrupamiento genético, de modo que ese exámen queda pendiente.

    Agradezco sus comentarios al respecto.

    Un saludo cordial,
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Caracas-Venezuela

  24. NOTA ACLARATORIA:

    Las imágenes correspondientes a la actualización de la presentación del caso (11-11-2009), las encuentran en el extremo superior de la columna de “Comentarios”, antes de iniciarse estos, o lo que es lo mismo al final de la primera presentación.

    GPG

  25. Guillermo: exactamente eso que detallas con las flechas en las fotos 4 y 5 de la biopsia No 2… los linfocitos con halos (te quedaron hermosos… felicitaciones!!), es una de las cosas diferentes a los clásicos linfocitos atípicos cerebriformes y microabscesos de Pautrier que inducen a pensar en MF temprana… eso es lo que hoy muchos llaman “epidermotropismo haloide”… y es que la experiencia con estos hallazgos no son observaciones de un dia, sino meses o años, para comprobar que muchos de esos casos que empiezan así, teminan en MF sin niguna duda… fueron infiltrados como esos, lo que llevó a Ackerman a pensar que las alopecias mucinosas (o foliculotrópicas) eran MF desde el comienzo y que esos linfocitos ya malignos, al entrar al folículo, inducían la formación de mucina en el epitelio y eso es lo que dice en: Alopecia mucinosa is mycosis fungoides. Böer A, Guo Y, Ackerman AB. Am J Dermatopathol. 2004 Feb;26(1):33-52.

    Aprovecho para decir que en anteriores comentarios, hablé mucho de los CD8 citotóxicos que frenan clones malignos de linfocitos…. eso ocurre, cuando los CD8, funcionan como citotóxicos, pero esos CD8, también -ya se sabe- pueden dar clones malignos y teminar en la que hoy se conoce com MF con fenotipo CD8*… lo traigo a colación, para que no queden confusiones.

    *Clinical characteristics and course of CD8+ cytotoxic variant of mycosis fungoides: a case series of seven patients. Nikolaou VA, Papadavid E, Katsambas A, Stratigos AJ, Marinos L, Anagnostou D, Antoniou C.Br J Dermatol. 2009 Oct;161(4):826-30. Epub 2009 May 8.

    Un saludo y mil gracias,

    Jairo

  26. Para no crear confusiones, aclaro que hay mucinosis foliculares que nada tienen que ver con MF.

    Jairo

  27. Otro comentario del Dr. Guillermo Planas sobre el caso: 251 – Consulta a un Colega Nº2: Caso Clínico-Patológico para diagnóstico
    Coordinado por:
    Editores PIEL-L edición 252.

    El último comentario del Dr. Jairo Mesa Cock es muy interesante porque llama la atención sobre la presencia de linfocitos solitarios o individuales los cuales sin ser netamente cerebriformes, presentan cierto grado de escotadura en su núcleos, son hipercromáticos, pleomórficos y están rodeados de halo claro , probablemente mucina, que el denomina con toda razón “ Epidermotropismo haloide”, (“Haloed lymphocytes”), unos de los signos o parámetros que se utilizan para el Dx, precoz de Micosis Fungoides, sugeridos por Massone C, et al ( Am J Surg Pathol 2005;29 :550-560 ) y ya señalado por Smoller B et al (Am J Surg Pathol 1995; 19:1423-1430). Recomiendo ambas referencias porque allí se refieren una serie de signos histológicos en los casos de MF tempranas, cuyo análisis contribuyen a alcanzar una aproximación diagnóstica más precisa, como son: epidermotropismo de linfocitos simples, linfocitos en disposición basilar, exocitosis desproporcionada (signo que no observamos en nuestro caso), epidermotropismo pagetoide, linfocitos epidérmicos de mayor volumen que los dérmicos y epidermotropismo haloide ( Fotos Nº 4 y 5 de la Biopsia Nº 2 ) y otros signos de menor importancia.

    No olvidemos que en ambas series, la disposición liquenoide del infiltrado dérmico fue el más común patrón histopatológico observado, bien sea en “patrón en banda” o bien infiltrado liquenoide en placas (como se observa en las fotos Nº.2 y Nº 6 de la Biopsia Nº 2 ), entremezclado con haces gruesos del colágeno. No obstante esa disposición del infiltrado hacia dermis media y profunda, perivascular en patrón en “manguito”, como lo señalé en comentarios anteriores, me sigue molestando como signo poco contributorio para el Dx.

    En relación con la mucina, se le practicó un PAS-Alcian Blue pH 2,5 a las biopsias demostrando la presencia de mucina positiva con la tinción mencionada, que refleja la presencia de mucopolisacáridos ácidos e nivel intersticial, entre los haces del colágeno y rodeando los focos de infiltrado a nivel de dermis reticular y profunda.

    Lamentablemente en nuestro caso, no se pudo demostrar la presencia de mucina en el único corte de folículo existente, ya que al cortar con el microtomo se perdió la única estructura pilosa existente. Pero si fue obvia entre los haces del colágeno y rodeando estrechamente algunos focos infiltrativos. Aunque la presencia de mucina intersticial es un signo frecuente en pacientes de 57 años en adelante (nuestra paciente tiene 47 años), es un signo a tomarse en cuenta.

    Para mañana voy a tomar una fotografía del único folículo donde se observa la irrupción de algunas células linfoides en las capas más externas de la estructura pilosa para que tengan un elemento más para el acopio del diagnóstico. Se trata del único folículo que quedó teñido con HE, ya que como expliqué, al someter el bloque a nuevos cortes para la tinción PAS-Alcian Blue pH 2,5, se perdió la unidad folicular.

    Espero por otras intervenciones pendientes como las de la Dra Cathy Hernández (patólogo) quien practicó la IH, la Dra Carmen López (Patóloga del H. Vargas), con quien hablé hoy en la tarde y la Dra Angélica Selim, invitada especial a la Reunión Anual del Duke University Medical Center, quien observó las láminas con este servidor. De todos modos, no garantizo ciento por ciento sus participaciones, pues el tiempo es atropellante y absorbente y comprendo que todos tenemos miles de ocupaciones.

    Quería darle las gracias especiales al Dr. Jairo Mesa C, quien con su veteranía y curiosidad habitual, mantuvo la llama viva de la discusión. Igualmente gracias a todos los que han intervenido hasta ahora, porque sus aportes fueron inestimables.

    En caso no se ha cerrado; esperemos por nuevas intervenciones.

    Un saludo cordial
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Caracas-Venezuela.

  28. Estimado Dr. Planas y otros colegas:
    He estado viendo el caso con detenimiento y leyendo los comentarios. Es un caso muy interesante y aporta mucho, sobre todo en lo que se refiere a la diferencia entre MF temprana y los simuladores de micosis fungoides. Soy de la escuela que opina que MF es MF desde el principio, que no existe la pre-MF. Otra cosa es lo que ocurre con el grupo de las pitiriasis liquenoides, que son desordenes linfoproliferativos aún no bien definidos, que pueden ser monoclonales o policlonales y que pueden o no terminar en un clon de linfocitos que desarrolle una MF, pero ese es otro punto de discusión.
    Clínicamente, el aspecto de las lesiones y la localización no es para nada típico de micosis fungoides, pero sabemos que clínicamente la micosis fungoides puede simular muchas lesiones. Las lesiones son de aspecto anular, recuerdan más bien un eritema figurado o a un eritema anular centrífugo como bien lo dijeron Edgar y Aldo. Sin embargo, si nos vamos a los criterios clínicos señalados por Pimpinelli et al en su extraordinario artículo titulado”Defining early mycosis fungoides ” J Am Acad Dermatol 2005: 53: 1053-1053, este caso cumpliría el criterio clínico de estos autores para definir un caso temprano de MF y cito textualmente : “persistent and progressive patches/thin plaques on non-sun exposed location, with variations in size and shape”.
    La biopsia me plantea dudas. Favorece el diagnóstico de MF los pequeños focos de epidermotropismo, con linfocitos aislados de núcleos discretamente pleomórficos rodeados de un halo perinuclear, en ausencia de espongiosis. En la dermis papilar se observan haces de colágeno denso (o fibroplasia de la dermis papilar) que habla de la cronicidad de la lesión. Para algunos autores este hallazgo favorece el diagnóstico de MF, para otros no. En contra de MF observo que el infiltrado dérmico es denso y profundo, rodea vasos y anexos en forma de manguitos y esta no es una disposición tipica del infiltrado en MF. De ser esto MF, tendría que ser MF en placas y el epidermotropismo debería ser mucho más acentuado que lo observado en este caso. La presencia de mucina tampoco favorece el diagnóstico de MF, sin embargo, existe la muy poco frecuente variedad de MF intersticial donde sí se puede observar mucina, pero en este caso el infiltrado linfocitario no es intersticial sino perivascular y perianexial, más bien denso. Buscando criterios histológicos de MF temprana habría que buscar en la biopsia otros datos tales como: son los linfocitos epidérmicos de mayor tamaño que los dérmicos ?? se observan linfocitos aislados alineados a lo largo de la capa basal y rodeados de un halo claro perinuclear ? . En mi opinión, la biopsia es sugestiva para MF, pero no es concluyente y hay que descartar otras posibilidades tales como dermatitis de contacto linfomatoide, erupción medicamentosa linfomatoide y otros simuladores inflamatorios de MF.

    En este sentido, tendríamos como tercer pilar de ayuda el estudio IMH. El estudio IMH reportado en este caso indica que se trata de linfocitos T activados (CD3 +, CD43+, CD45Ro+, creo que le hicieron también CD2+, estos son todos marcadores pan-linfocitos T). Estos linfocitos T activados son los mediadores de patologías tan disímiles como micosis fungoides, dermatitis de contacto, dermatitis atópica, erupción linfomatoide por drogas, incluso liquen plano. Todas estas enfermedades vienen mediadas por linfocitos T activados CD3 y CD45R0 positivos. Ahora bien, la MF es una enfermedad mediada por linfocitos T generalmente de tipo CD4 (muy rara vez CD8) y por otro lado en MF es muy frecuente y de alto valor diagnóstico la ausencia o deleción de otros marcadores pan-linfocitos T como CD5 y CD7. De hecho, está ya establecido que un estudio IMH completo para diagnóstico de MF debe incluir la determinación de CD4, CD8, CD5 y CD7. En el artículo previamente mencionado de Pimpinelli et al, el diagnóstico inmunopatológico de MF requiere que menos del 50 % de los linfocitos T expresen CD2, CD3 y/o CD5 y que menos del 10 % de los linfocitos T expresen CD7. Entonces, en mi opinión el estudio IMH realizado a esta paciente no tiene valor, excepto para demostrar que se trata de una patología mediada por linfocitos T y no necesariamente que se trata de MF.
    Por último el estudio de clonalidad es el cuarto pilar y el menos importante de todos. Para que tenga valor debe estar correlacionado con la clínica, la histopatología y la IMH. En este caso, la presencia de clonalidad en la determinación del gen del receptor de linfocitos T apoyaría el diagnóstico de MF, sin embargo, la clonalidad no puede ser más importante que la clínica y la histopatología.
    En conclusión, se trata de un caso clínica e histopatologicamente sugestivo de MF, pero donde entran como diagnóstico diferencial los simuladores de MF (contacto, drogas, etc). Estamos en una cuerda floja donde existe el riesgo de no diagnosticar una MF que en todo caso se encuentra en etapa muy temprana vs el riesgo de sobrediagnosticar una patología benigna como MF con todas las consecuencias, sobre todo de tipo psíquicas, para una paciente a quien se le dice que tiene un “linfoma de la piel” lo cual percibe con mucha razón como un diagnóstico potencialmente mortal.
    Muchas veces es la evolución del paciente lo que nos dá el diagnóstico final. Qué haría yo si fuese mi paciente ? Esperaría. La trataría durante 1 ó 2 meses sólo con emolientes, antihistamínicos en caso de prurito o cremas antipruriginosas y le insistiría en la necesidad de no aplicar ningún otro tratamiento (mucho menos corticosteroides tópicos).
    En 1, 2 y hasta en 3 meses le tomaría una nueva biopsia. En ese tiempo no va a haber una progresión de la enfermedad aún si se tratara de una MF, pero el compás de espera y el asegurarnos de que la lesión no esté modificada por tratamientos, permitiría que la MF se expresara con claridad clínica e histopatologicamente.
    Discupen que me haya extendido, pero es un tema que me apasiona y así como he tenido la oportunidad de ver muchos casos de MF, también he tenido la oportunidad de ver casos de patologías inflamatorias sobrediagnosticadas como MF con toda una serie de consecuencias tremendas para el paciente

  29. DESPUES DE LEER TODAS LAS INTERESANTES DISERTACIONES DE ESTE CASO, OBSERVANDO LA HISTOPATOLOGIA (MUY CLARA Y EXPLICATIVA POR SI MISMA) Y EL ESTUDIO DE INMUNOHISTOQUIMICA, CONSIDERO AL IGUAL QUE LA DRA. BALL QUE HISTOPATOLOGICAMENTE EL CASO ES SUGESTIVO DE MF, MAS SIN EMBARGO NO ESTAN TODOS LOS CRITERIOS COMPLETOS..HAY CIERTA ATIPIA NUCLEAR, PERO COMO SABEMOS, OTRAS DERMATITIS LAS PUEDEN SIMULAR..MUY ACERTADO EL SEÑALAMIENTO DE ELIZABETH BALL, YA QUE CREO QUE FALTARIA REALIZAR TdT y CD7, (disponibles para bloque en parafina),
    ADICIONALMENTE, TAMBIEN SE PODRIA REALIZAR DETERMINACION DE ANTICUERPOS POR CITOMETRIA DE FLUJO EN BIOPSIA EN FRESCO DEL TEJIDO (SE QUE LO RELIZABAN EN BANCO DE SANGRE EN GANGLIOS LINFATICOS Y PIEL), ADEMAS DE SANGRE PERIFERICA. ELLOS DETERMINAN ADEMAS PARA INFECCION POR HTLV-1 CUANDO EL MEDICO LO SOLICITA EN EL INFORME YA QUE NO LO HACEN DE RUTINA….
    POR ULTIMO, CREO QUE EN ESTE CASO, EL SEGUIMIENTO Y BIOPSIAS SUCESIVAS ACLARARIAN EL DIAGNOSTICO TAL COMO LO SUGIRIO ELIZABETH..YA QUE SI SE TRATA DE MF, EN ETAPAS TEMPRANAS ES DE DIFICIL DIAGNOSTICO.
    SALUDOS.

  30. Estimados amigos: Les envío las foto Nº 1 (HE 40 X) del folículo piloso, Biopsia Nº 1 y la foto Nº 2 (HE-100 X), también de la Biopsia Nº 1, donde podrán observar el infiltrado linfoide pleomórfico y su relación con las capas más externas del folículo piloso.

    DSC03565 DSC03566
    Foto 1 Foto 2

    Un saludo cordial,
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Ccs-Vzla

  31. “Nuevo comentario del Dr. Guillermo Planas G, en respuesta a las interesantes intervenciones de la Dra. Elízabeth Ball y Carmen López” 251 – Consulta a un Colega Nº2: Caso Clínico-Patológico para diagnóstico
    Coordinado por:
    Editores PIEL-L edición 252.

    Estimada Elízabeth:

    Leí con mucha atención tu enfoque global sobre el tema de la Micosis Fungoides (MF) relacionado con el caso expuesto, tema que al igual que el melanoma maligno, siempre han significado una atracción especial para mi persona, tal vez por la carga enigmática que revisten ambas afecciones y la serie de misterios aun no descifrados.

    Hay que convenir que el distinguido Profesor Ackerman, contribuyó de manera notable a despejar muchos mitos que se venían arrastrando a través de los años, desde la época en que Alibert (1806) hizo su primera descripción de MF. Hoy día prácticamente se acepta que todas esas presentaciones de parapsoriasis en placas pequeñas, parapsorasis en placas grandes, dermatosis digitata, etc , son efectivamente MF desde sus inicios. En épocas relativamente más recientes las cosas se vienen a complicando con las variadas facetas clínico-patológicas que está exhibiendo la enfermedad, a tal punto que le arrebató el lugar de honor que venía ocupando la Lues como gran imitadora. En un comentario anterior, decía exageradamete que la MF presentaba “cientos” de presentaciones similares a otras afecciones, pero la realidad es que se han descrito unas 25 presentaciones morfológicas multiformes (Zackheim HS, et al. Mycosis fungoides: The great imitador. J Am Acad Dermatol 2002; 47:914-8) y algunos autores recientemente hacen referencia a más de 50 (Nashan D et al. Mycosis Fungoides: A Dermatological Masquerader. Br J Dermatol. 2007; 156 (1): 1-10).

    De modo que esta “tímida” irrupción de algunas células linfocitarias con características diferentes a un linfocito normal, con sus incipientes modificaciones del contorno nuclear , su variable grado de hipercromatismoy su también incipiente pleomorfismo, sus halos periféricos tipo “Haloed lymphocytes” que constituyen el “Epidermotropismo haloide”, rasgo destacado por el Dr. J. Mesa, en un epitelio psoriasiforme, con ausencia de espongiosis, es fuertemente sugestivo de MF, aunque acepto que probablemente no concluyente, por ello en mi reporte histológico utilicé el término “Sugestivo de MF”.

    El problema de estos casos es que los recursos técnicos disponibles (IH y R.G) no nos permiten tomar una decisión diagnóstica definitiva y tenemos como refieres, que sustentarnos con la clínica y la histopatología y adicionalmente con la prueba del tiempo, que en ocasiones es la más sabia.

    Es bastante probable que debido a la evolución de este nuevo brote (apenas 2 meses), y a un año del primero, las alteraciones más convincentes de MF aún no se hayan manifestado en su máximo grado, por tanto el control periódico parece lo más sensato.

    Este es un caso que, a mi modo de ver, ha dejado grandes enseñanzas porque el médico tiene que afrontar una gran responsabilidad en el manejo psicológico del paciente de modo de evitar que se generen situaciones de angustia que puedan perjudicar su estabilidad emocional.

    Estimada Carmen:

    Fue un placer conocerte en la Reunión Anual. Ya Rolando me había puesto en autos sobre tu preparación. Agradezco mucho tu intervención, que en líneas generales coinciden con los expresados por Elízabeth. Pienso enviarte el bloque de la segunda biopsia al Hospital Vargas, como habíamos convenido, para ampliar el estudio IH, agregando TdT y CD7 y otros marcadores que consideres conveniente y hablaremos sobre la citometría de flujo que se que realizaba en el Banco de Sangre adyacente al Hospital Vargas. Se que estas plenamente consciente del alto costo que han adquirido estos marcadores y que muchos pacientes no pueden asumir. Confío en tu colaboración para terminar de estudiarla completamente.

    Gracias a ambas por su interesante aporte y las invito (con la venia de los editores) a incorporarse con más frecuencia a las discusiones en los Blogs de educación médica continuada.

    Un saludo cordial
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Caracas-Venezuela

  32. Estimados amigos: Mañana Viernes a las 10:00 PM concluye la presenta edición, pero por compromisos previamente contraidos, estaré fuera de Caracas. Los que deseen participar con algún comentario, pueden hacerlo hasta la hora señalada. Seguramente habrá posibilidad de informarles sobre el seguimiento del caso en próximas ediciones.

    Estoy muy agradecido a todos los participantes por su colaboración con la educación médica continuada.

    Un saludo cordial,
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Caracas-Venezuela

Deja un comentario

Para casos clínicos, sólo se publicarán comentarios de Suscriptores Especialistas de Salud registrados en nuestra base de datos.

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *

 

Este sitio web utiliza cookies para que usted tenga la mejor experiencia de usuario. Si continúa navegando está dando su consentimiento para la aceptación de las mencionadas cookies y la aceptación de nuestra política de cookies, pinche el enlace para mayor información.plugin cookies

ACEPTAR
Aviso de cookies