Caso clínico Nº 19. Lesión en dorso de mano

Dra. Elizabeth Paris, Dr. Marco T. Mérida, Hist. Ana Barrios, MSc Fernando Gómez Daza.
Servicio de Dermatología de la Ciudad Hospitalaria "Dr. Enrique Tejera". Valencia

Paciente con tipo de piel: IV/VI Fitzpatrick.

Motivo de consulta: Tumor en cara y manchas en el cuerpo.

Enfermedad actual: Paciente masculino de 66 años, natural de Churuguara, Edo. Falcón y procedente de Valencia Edo. Carabobo, Venezuela, quien consultó por dermatosis localizada en región malar izquierda caracterizada por tumor de 1,5 x 1 cm, de superficie verrugosa, de color que varía entre negro a blanco-grisáceo de un año de evolución. Asimismo, presenta máculas hipopigmentadas bilaterales y simétricas, de bordes irregulares bien definidos, localizadas en cuero cabelludo, dorso de manos y genitales de 5 años de evolución. Como hallazgo se encontró tumor localizado en dorso de mano izquierda, superficie nodular, presencia de varias fístulas que a la presión digital drenaban  material de aspecto hemato-purulento de años de evolución.

Fig.1

fig.2

Fig.3

Fig.4

Fig.5

Fig.6

Fig.7
 

Fig.8

Fig.9

Fig.10

Caso presentado previo consentimiento informado del paciente

 

Antecedentes familiares: No contributorios.

Antecedentes personales: Accidente laboral con arma blanca en pulgar izquierdo.raumatismo con madera hace 15 años en dorso de mano izquierda evaluado en múltiples oportunidades por facultativos realizando exéresis quirúrgica de tumor en el sitio del traumatismo hace 6 años.

Estudios paraclínicos:

• Laboratorio: DLN.
• Estudio micológico: Examen microscópico de la secreción hemato-purulenta con KOH 10% se observaró granos pequeños (60 a 100 mm), lobulados, incoloros, constituidos por filamentos entretejidos de 0,5-1 mm de diámetro y clavas en la periferia. En el cultivo en agar Sabouraud sin antibióticos a temperatura ambiente se desarrollo a partir de los 6 días colonias blanco amarillentas que posteriormente viraron al color amarillo de aspecto cerebriforme con superficie polvorienta de color blanco.

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 Fig.11: vídeo de toma de muestra

Fig. 12: granos blancos, pequeños y de consistencia blanda

Fig. 13: examen directo con KOH 10% (45x)

Fig. 14: examen directo con KOH 10% (100x)

Fig. 15: examen directo con KOH 10%, se aprecian las clavas (1000x)

Fig. 16: cultivo en agar Sabouraud sin antibiótico a temperatura ambiente, 15 días de incubación

• Estudio bacteriológico: Coloración de Gram se observaron bacilos Grampositivos organizados en amasijos de filamentos que forman granos. Coloración de Ziehl-Neelsen: se aprecian bacilos ácido alcohol resistente agrupado en granos.

Fig. 17: Coloración de Gram (1000x)

• Biopsia incisional en dorso de mano izquierda (H-E): Dermatitis nodular y difusa con hiperqueratosis laminar compacta y paraqueratosis focal. Acantosis y papilomatosis. Infiltrado difuso de polimorfonucleares neutrófilos, eosinofilos, histiocitos y plasmocitos. Diagnóstico: dermatitis granulomatosa. Se solicitaron coloraciones especiales tipo PAS, Grocott, Gram, Ziehl-Neelsen, Giemsa las cuales fueron no contributorias.

Fig. 18: biopsia incisional en dorso de mano izquierda (H-E) 100x

Fig. 19: biopsia incisional en dorso de mano izquierda (H-E), detalle 400x 

• Bloque celular de material hemato-purulento en dorso de mano (H-E): Granos constituidos por filamentos muy delgados dispuestos en forma verticilada rodeados de infiltrado inflamatorio con predominio de polimorfonucleares neutrófilos y eritrocitos extravasados.

Fig. 20: bloque celular de material hemato-purulento en dorso de mano (H-E) 400x

• Biopsia de tumor en región malar izquierda (H-E): Tumor de silueta externa caracterizada por neoplasia de diferenciación epitelial con disqueratosis, acantosis y papilomatosis verruciforme. En algunas áreas se observa fenómeno de Borst-Jadahsson y áreas de proliferación focal de células fusiformes dispuestas en palizada. Diagnóstico: queratosis solar hipertrófica asociada a carcinoma basocelar tipo superficial.

Fig. 21: biopsia de tumor en región malar izquierda (H-E) 45x

Fig. 22: biopsia de tumor en región malar izquierda (H-E) 100x

Fig. 23: biopsia de tumor en región malar izquierda (H-E) 400x

Fig. 24: biopsia de tumor en región malar izquierda (H-E) 45x

Fig. 25: biopsia de tumor en región malar izquierda (H-E) 100x

Fig. 26: biopsia de tumor en región malar izquierda (H-E) 400x

• Luz de Wood: En las máculas hipopigmentadas de cuero cabelludo, dorso de manos y genitales se observó acromía.
• Radiografía de mano izquierda (AP y oblicua): Deformidad de base de la 1^ra falange del dedo pulgar izquierdo, fractura intra-articular con pérdida de esfericidad de la cabeza del 1^er metacarpiano.

fig.27

Tratamiento: Se realiza exéresis con márgenes de seguridad de tumor en cara con postoperatorio satisfactorio. Tacrolimus BID en máculas hipocrómicas. Trimetoprim/Sulfametoxazol dosis de 160-800 mg/VO/BID aumentándose a 160-800 mg/VO/TID, observando mejoría clínica de la dermatosis en mano a las cuatro semanas y se indicó por 24 meses.

¿;Cuáles son sus diagnósticos clínicos, agente etiológico y alternativas terapéuticas?