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Caso clínico Nº 19. Lesión en dorso de mano

Dra. Elizabeth Paris, Dr. Marco T. Mérida, Hist. Ana Barrios, MSc Fernando Gómez Daza.
Servicio de Dermatología de la Ciudad Hospitalaria "Dr. Enrique Tejera". Valencia

Paciente con tipo de piel: IV/VI Fitzpatrick.

Motivo de consulta: Tumor en cara y manchas en el cuerpo.

Enfermedad actual: Paciente masculino de 66 años, natural de Churuguara, Edo. Falcón y procedente de Valencia Edo. Carabobo, Venezuela, quien consultó por dermatosis localizada en región malar izquierda caracterizada por tumor de 1,5 x 1 cm, de superficie verrugosa, de color que varía entre negro a blanco-grisáceo de un año de evolución. Asimismo, presenta máculas hipopigmentadas bilaterales y simétricas, de bordes irregulares bien definidos, localizadas en cuero cabelludo, dorso de manos y genitales de 5 años de evolución. Como hallazgo se encontró tumor localizado en dorso de mano izquierda, superficie nodular, presencia de varias fístulas que a la presión digital drenaban  material de aspecto hemato-purulento de años de evolución.

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Fig.1

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fig.2

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Fig.3

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Fig.4

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Fig.5

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Fig.6

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Fig.7

 

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Fig.8

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Fig.9

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Fig.10

Caso presentado previo consentimiento informado del paciente

 

Antecedentes familiares: No contributorios.

Antecedentes personales: Accidente laboral con arma blanca en pulgar izquierdo.raumatismo con madera hace 15 años en dorso de mano izquierda evaluado en múltiples oportunidades por facultativos realizando exéresis quirúrgica de tumor en el sitio del traumatismo hace 6 años.

Estudios paraclínicos:

  • Laboratorio: DLN.
  • Estudio micológico: Examen microscópico de la secreción hemato-purulenta con KOH 10% se observaró granos pequeños (60 a 100 mm), lobulados, incoloros, constituidos por filamentos entretejidos de 0,5-1 mm de diámetro y clavas en la periferia. En el cultivo en agar Sabouraud sin antibióticos a temperatura ambiente se desarrollo a partir de los 6 días colonias blanco amarillentas que posteriormente viraron al color amarillo de aspecto cerebriforme con superficie polvorienta de color blanco.
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 Fig.11: vídeo de toma de muestra

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Fig. 12: granos blancos, pequeños y de consistencia blanda

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Fig. 13: examen directo con KOH 10% (45x)

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Fig. 14: examen directo con KOH 10% (100x)

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Fig. 15: examen directo con KOH 10%, se aprecian las clavas (1000x)

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Fig. 16: cultivo en agar Sabouraud sin antibiótico a temperatura ambiente, 15 días de incubación

  • Estudio bacteriológico: Coloración de Gram se observaron bacilos Grampositivos organizados en amasijos de filamentos que forman granos. Coloración de Ziehl-Neelsen: se aprecian bacilos ácido alcohol resistente agrupado en granos.

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Fig. 17: Coloración de Gram (1000x)

  • Biopsia incisional en dorso de mano izquierda (H-E): Dermatitis nodular y difusa con hiperqueratosis laminar compacta y paraqueratosis focal. Acantosis y papilomatosis. Infiltrado difuso de polimorfonucleares neutrófilos, eosinofilos, histiocitos y plasmocitos. Diagnóstico: dermatitis granulomatosa. Se solicitaron coloraciones especiales tipo PAS, Grocott, Gram, Ziehl-Neelsen, Giemsa las cuales fueron no contributorias.

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Fig. 18: biopsia incisional en dorso de mano izquierda (H-E) 100x

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Fig. 19: biopsia incisional en dorso de mano izquierda (H-E), detalle 400x 

  • Bloque celular de material hemato-purulento en dorso de mano (H-E): Granos constituidos por filamentos muy delgados dispuestos en forma verticilada rodeados de infiltrado inflamatorio con predominio de polimorfonucleares neutrófilos y eritrocitos extravasados.

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Fig. 20: bloque celular de material hemato-purulento en dorso de mano (H-E) 400x

  • Biopsia de tumor en región malar izquierda (H-E): Tumor de silueta externa caracterizada por neoplasia de diferenciación epitelial con disqueratosis, acantosis y papilomatosis verruciforme. En algunas áreas se observa fenómeno de Borst-Jadahsson y áreas de proliferación focal de células fusiformes dispuestas en palizada. Diagnóstico: queratosis solar hipertrófica asociada a carcinoma basocelar tipo superficial.

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Fig. 21: biopsia de tumor en región malar izquierda (H-E) 45x

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Fig. 22: biopsia de tumor en región malar izquierda (H-E) 100x

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Fig. 23: biopsia de tumor en región malar izquierda (H-E) 400x

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Fig. 24: biopsia de tumor en región malar izquierda (H-E) 45x

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Fig. 25: biopsia de tumor en región malar izquierda (H-E) 100x

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Fig. 26: biopsia de tumor en región malar izquierda (H-E) 400x

  • Luz de Wood: En las máculas hipopigmentadas de cuero cabelludo, dorso de manos y genitales se observó acromía.
  • Radiografía de mano izquierda (AP y oblicua): Deformidad de base de la 1ra falange del dedo pulgar izquierdo, fractura intra-articular con pérdida de esfericidad de la cabeza del 1er metacarpiano.

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fig.27

Tratamiento: Se realiza exéresis con márgenes de seguridad de tumor en cara con postoperatorio satisfactorio. Tacrolimus BID en máculas hipocrómicas. Trimetoprim/Sulfametoxazol dosis de 160-800 mg/VO/BID aumentándose a 160-800 mg/VO/TID, observando mejoría clínica de la dermatosis en mano a las cuatro semanas y se indicó por 24 meses.

¿;Cuáles son sus diagnósticos clínicos, agente etiológico y alternativas terapéuticas?

Acerca de Fernando Gomez-Daza

Msc. Universidad de Carabobo, Venezuela. Jefe de Laboratorio de Micología y Enfermedades Tropicales.

6 comentarios

  1. La lesión malar es una lesión de aspecto verrugoso, bien delimitada , 50% blanco- eritematosa y 50% pigmentada de aprox. 1,5 cm. de diámetro, aspecto benigno, superficie verrugosa, con aspecto de Acantoma Viral. Al iniciar la observación me recordó el disqueratoma verrugoso, pero no tiene zonas de acantolisis, por tanto lo descarto. Con todo respeto, disiento del amigo Marco Tulio de pensar que estamos en presencia de una lesión epidermoide, asociada a CBC superficial. Esa lengueta ligeramente basaloide que nos muestra la foto (fotografía Nº. 3, del bloque correspondiente a la histología de la lesión malar, en mi opinión , no tiene nada que ver con una cresta basaloide de CBC. En las fotos examinadas no pude captar el fenómeno de Borst-Jadahsson. Llama la atención el infiltrado predominantemente plasmocitario como se observa en Bowen, pero no hay características epiteliales de Bowen. La pigmentación viene dada por las redes de crestas contiguas a la masa principal, cargadas de pigmento y melanóforos en dermis, a la que contribuye el tipo de piel del paciente.

    Resumiendo, creo que se trata de una lesión verrugosa benigna, tipo acantoma viral, al que hay que practicarle investigación para VPH.

    2) La lesión Nº. 2, evidentemente se trata de una inflamación ganulomatosa inducida por micetoma y/o sus epecies relacionadas, donde los Drs. Fernando Gómez Daza y Juan Chassaigne, son expertos.

    Un saludo cordial,
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Dermatología-Dermatopatología
    Caracas-Venezuela

  2. Por las características clínicas, bacteriológicas e histopatológicas la lesión de la mano corresponde a actinomicetoma por Nocardia spp.

  3. Estimados colegas:

    (1) El micetoma de la mano está constituido por bacilos filamentosos gram-positivos y ácido-alcohol-resistentes, consonantes con Nocardia sp., muy seguramente N. brasiliensis.

    El grano visto en el bloque celular está rodeado de una vaina eosinofílica radiante (fenómeno de Splendore-Hoeppli).

    (2) La lesión de la cara es, para comenzar, una queratosis seborréica (QS) irritada y escamotizada, con focos exofíticos verrugosos que pueden ser todavía parte de un patrón especial en QS (“queratosis folicular invertida”) [interpretación más favorecida] o hasta la superimposición de una verruga vulgar en una QS [impresión menos favorecida].

    En adición, la lesión es también una QS pigmentada en una de sus mitades, debido a una alta carga de melanocitos dendríticos intercalados entre los queratinocitos (visibles en la foto de mayor aumento). En otras palabras, esta QS es, aunque parcialmente, un melanoacantoma en sentido estricto.

    Lo más extraordinario, sin embargo, es que haya un vitiligo en el melanoacantoma. La lesión es un perfecto arlequín: una mitad es clínicamente negra-parduzca mientras que la otra es blanca y no color piel, estando esa mitad evidentemente depigmentada cuando se contrasta con la piel vecina de este paciente trigueño.

    Faltaría hacerle a la biopsia una coloración de inmunoperoxidasa para MART-1 para evaluar la ausencia de melanocitos en el área blanca y una coloración de Fontana-Masson para destacar la perdida de melanina en la misma zona depigmentada. (Si puedo ser de ayuda en la hechura de la inmunoperoxidasa, háganmelo saber.)

    No creo que la depigmentación sea el conocido fenómeno de QS con halo o de dermatitis de halo alrededor de tumores, descritos por Migally (1983), Tegner (1990) y Vignale (1993) y sus grupos y dependientes de inflamación selectiva en la periferia de los tumores. Un fenómeno similar que descarto es una reacción eczematosa de halo como la que ocurre en raros nevos melanocíticos (nevos de Meyerson), descrita por Nicholls and Mason en 1988.

    No obstante, de haber algo de melanina o de melanocitos en la mitad blanca de la lesión de este paciente, una consideración a esta remota posibilidad de hipopigmentación post-inflamatoria debe tener cabida.

    Hecho lo anterior, se probaría el diagnóstico de “vitiligo en queratosis” y estaríamos en presencia de un evento extraordinario que yo nunca había visto y el cual es claramente publicable. Aun más, la literatura de PubMed tampoco registra presencia de vitiligo genuino en lesiones tumorales: esta falta de precedente conocido hace de esta lesión arlequín de la mejilla una joya clínica y dermatopatológica.

    Saludos a todos,

    Aldo González-Serva
    Dermatopatólogo
    Boston, USA

  4. Mi comentario es sobre el caso 2, efectivamente se trata de un actinomicetoma ocasionado por Nocardia sp, excelentemente comprobado por los exámenes en fresco, cultivos y una serie muy completa de biopsias.
    Este tipo de padecimiento es altamente frecuente en nuestro medio (México) y mi cometario es con respecto al tratamiento que nosotros consideramos que por lo menos debe usarse 2 antibióticos. La primera elección es la que Uds. emplean pero sería muy adecuado que se le agregue DDS (diaminodifenil sulfona) a dosis de 100mg/día y posteriormente reducción a 50mg/día. La combinación de ambos nos da la mejor respuesta. Si el paciente responde bien el tratamiento por lo menos deberá mantenerse por un año y posterior vigilancia.

    Alexandro Bonifaz
    Micólogo
    Hospital General de México
    México, DF

  5. Estimado Alexandro te doy la bienvenida a este Blog y esperamos tus valiosos aportes en el área de la micología. Saludos Juan Antonio

  6. Por los hallazgos clínico, bacteriológico e histopatológico el diagnóstico concluye Actinomicetoma por Nocardia sp., Vitiligo y el tumor en cara por confirmar diagnóstico tomando las sugerencias de los expertos que opinaron sobre el caso. Por no contar con los recursos necesarios no se pudo llegar a la especie involucrada, pero por las características de los granos se puede presumir que es por Nocardia brasiliensis. Esta respuesta se puede complementar con la lectura de la respuesta del caso clínico Nº 4. Se tomará la sugerencia del Dr. Bonifaz sobre la combinación de antibióticos para así disminuir el tiempo de administración del Trimetoprim/Sulfametoxazol. Desde esta ventana le doy la bienvenida a los Drs. Aldo González Serva y Alexandro Bonifaz por sus acertados comentarios.

    Fernando Gómez Daza
    Lab. de Micología del Servicio de Dermatología
    Ciudad Hospitalaria ¨Dr. Enrique Tejera¨. Valencia. Venezuela
    [email protected]
    58-241-8431360
    58-416-7359639

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