PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Presentado por Dras. Maria Bibiana Leroux, Verònica Estrella y Silvia Barraza
La artritis reumatoidea es una de la enfermedades reumàticas de mayor prevalencia, sin embargo todavìa existen interrogantes sobre su etiopatogenia.
El estudio de la microcirculacion cutanea mediante capilaroscopia indica que las alteraciones microvasculares son frecuentes en estos pacientes.
Descargue presentación completa a continuación:
Estimada Dra MB Leroux y col. En primer lugar felicitaciones por la presentación de su trabajo, pulcro y de vistosos colores. Entiendo que la cc no es específica para la AA , según sus propios comentarios y que el fenómeno de Raynaud es común a muchas de estas enfermedades auto-inmunes. Piensa Ud. que con el tiempo, estudiando una serie de mayor volumen de casos la cc pueda convertirse en el futuro en un signo, si no patognomónico, al menos específicamente orientador
de la enfermedad (AA), que permita diferenciarla claramente de otras entidades autoinmunes y del colágeno (esclerodermia, dermatomiositis, lupus, etc).?
Me gustaría saber cuáles son la proyecciones a futuro de estos estudios de cc en afecciones autoinmunes: Un signo más para agregar al imenso abanico de investigaciones hematológicas que se realizan actualmente en afeccione autoinmunes ?.; Un signo premonitorio de posible desarrollo de la enfermedad ?.
Un saludo cordial a Ud y sus colaboradoras.
Dr. Guillermo Planas Girón
Caracas-Venezuela
Estimado Dr Guillerno Planas Giron:
Hace màs de 25 años que practico capilaroscopia a mis pacientes con enfermedades autoinmunes y tambièn en otros casos. Desde hace tiempo tome conciencia de que estoy viendo a traves del microscopio una escena dinàmica donde el actor principal es el endotelio vascular y sus personajes son las formas que adopta ante diferentes estimulos o situaciones (agresiòn por diabetes, tabaquismo, enfermedades autoinmunes con su espectro de autoanticuerpos). El escenario de todo esto es la dermis papilar con su celularidad y la matrix (colageno, fluidos, etc)
El patròn esclerodermiforme es el màs caracteristico y especifico de la esclerodermia sistémica. Sin embargo las alteraciones inespecìcas como en la AR me informan que en ese paciente existen agresiones que influyen sobre la microvasculatura, en este caso de la piel. Los estudios sobre AR y capilaroscopia no son muchos en la bibliografìa.
Gracias por su interes en nuestro trabajo.
Saludos cordiales
Dra. Maria Bibiana Lerou
Rosario. Argentina
Estimado Dr Guillerno:
En el comentario anterior, no el conteste sus preguntas.
Creo que la capilaroscopia es una herramienta privilegiada (por su caracter no invasivo) para la detecciòn temprana de las enfermedades reumàticas que suelen debutar con fenòmeno de Raynaud muchos años antes de la manifestaciòn completa del cuadro. Existe hoy una propuesta de valor pronostico que es el PRINCE, este index podrìa alertar que paciente desarrollarà enfermedad hasta 5 años antes de padecerla.
Saludos
Dra. Maria Bibiana Leroux
Agradecido Dra Leroux por su atenta respuesta a mis planteamientos sobre la utilización de la CC en AR y otras afecciones autoinmunes. Debo advertirle que apoyo sin restricción todas las investigaciones clínicas que propendan a proporcionar a estos pacientes que tanto sufren, una mejor calidad de vida.
Pero pudiésemos plantear estos hallazgos de CC en el lecho periungeal en pacientes afectados por las enfermedades citadas, desde un punto de vista práctico y filosófico. Desde el punto de vista práctico sabemos perfectamente que el tratamiento de la AR se inicia con los antireumáticos clásicos y drogas como el metrotexato. Cuando se adquiere una respuesta subóptima, se recurre a la utilización de biológicos que realmente han revolucionado el tratamiento de esa enfermedad (Abatacep, Adalimumab, Anakinra, Etanercep, Infliximab, Rituximab), algunos inhibidores de FNT, otros anti–interleukina 1, otros anti CD28, etc. El estudio de Singh JA et al. A notwork meta-analysis of randomized controlled trial of biologics for rheumatoid arthrits: a Cochrane overview. CMAJ November 2, 2009, es muy elocuente al respecto.
Me pregunto desde el punto de vista práctico para el clínico que se enfrenta al paciente, cual es la ganancia al saber que con la CC se puede predecir hasta en 5 años, los pacientes que podrían desarrollar AR ?. Acaso se está en capacidad de evitar el desarrollo de los eventos por venir en ese lapso o la ciencia médica dispone de algún mecanismo para evitar el desarrollo de la enfermedad al concluir esos 5 años ?. A no ser que se esté pensando que con la utilización de los adelantos de genoma, se pueda intervenir cromosómicamente a los potenciales pacientes de AR, (y de otras afecciones autoinmunes), modificar los genes aberrantes y así modificar el probable curso de la enfermedad.
Aparte de las modificaciones que se puedan observar en los capilares periungeales con el uso de la CC, que me parecen sumamente interesantes, cuál sería la utilidad práctica desde el punto de vista clínico y especialmente -si existe- desde la óptica preventiva ?.
Desde el punto de vista filosófico, cómo se manejaría a ese paciente al que se le ha detectado mediante CC, las alteraciones vasculares periungeales sospechosas de AR ?. Se le explicaría: …..Mire Ud. dentro de 5 años, puede desarrollar una AR, con las consecuentes alteraciones psicológicas que se le puedan inducir como depresión, ansiedad, etc. Por otra parte si el médico se guarda el secreto, aparte de infringir la ética, en que ha beneficiado eso al paciente?.
Se que Ud. es una persona seria y estudiosa y que me aclarará algunas de éstas inquietudes. Este no es mi campo de acción, pero a pesar de ser clínico y dermatopatólogo, me preocupo por todos los campos de la medicina y con mayor razón, los atinentes a la dermatología.
Un saludo cordial
Dr. Guillermo Planas Girón
Caracas-Venezuela
Estimado Dr Guillerno Planas Giron:
Estoy de acuerdo con Ud. en sus planteos. Muchas veces lo he pensado casi de la misma manera.
El indice de pronostico al cual yo hacia referencia:
PRINCE (Pronostic index forn anilfold capillaroscopic examination) fue propuesto por Ingegnoli F. y cols en Arthritis Rheumatism 2008;58,7:2174-2182.
Como todo indice es indicativo e implica una probabilidad estadìstica. Por lo cual estas mediciones son màs utiles para el mèdico que para el paciente.
En lo personal me sirve para decirle al paciente que tiene que controlarse màs seguido e informarle al mèdico reumatologo o internista que ese paciente es de control periodico estricto.
Aprecio vuestros comentarios.
Saludos
Dra Maria Bibiana Leroux
Y yo aprecio vuestra gentileza y don de persona seria y educada, por ello es que observo, que en nuestros breves intercambios de diversas patologías planteadas a través de este interesante Blog, hemos creado tácitamente un ambiente de percepción y entendimiento, como corresponde a dos personas maduras y respetuosas.
Considere mis inquietudes por profundizar hasta al «meollo» de los problemas planteados, como una curiosidad científico-existencial, muy lejos de que se pudieran interpretar como planteamientos impertinentes o importunos.
De pronto vino a mi memoria la obra maestra de Paul Gauguin, pintada inmediatamente antes de su intento de suicidio…. la inmensa alegoría que consideró su testamento pictórico titulada “¿;De dónde venimos? ¿;Quienes somos? ¿;A dónde vamos?” (1897, Museo de Bellas Artes, Boston, Estados Unidos).
Un cordial saludo, extensivo a sus colaboradoras.
Dr.Guillermo Planas Girón
Caracas-Venezuela
Excelente la presentacion de Capilaroscopia en AR, como siempre Bibiana compartiendo generosamente sus conocimientos y experiencia!
Siendo tambien capilaroscopista, sus aportes para mi son invalorables en la tan necesaria actualizacion permanente.
Me permito intercambiar algunas opiniones con el Dr. Giron: la capilaroscopia, al constituirse en un metodo de estudio incruento y economico, es facilmente accesible cuantas veces se necesite, lo cual es tremendamente util a los reumatologos, quienes necesitan un relevamientopermanente de sus pacientes. Mediante este metodo ellos controlan la evolucion, respuesta a los tratamientos y posibles cambios de rumbo de la enfermedad.
En casos de Fenomeno de Raynaud, el seguimiento es incuestionable, antes del diagnosico de una enfermedad autoinmune para evitar que las patologias sigan un curso natural destructivo, durante la misma para controlar el mismo (muchos pacientes sufren un viraje en su transcurso, llegando a una enfermedad mixta) y mas tarde, para observar la respuesta de los tratamientos
Los pacientes generalmente agradecen estos cuidados y colaboran gustosamente, al menos en mi experiencia.
atte.