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Manejo de la Urticaria Crónica

desesperado
Autoretrato – Desesperado (1841)
Gustave Courbet (1819 – 1877)

La urticaria crónica, es uno de los mayores problemas con que se enfrenta el dermatólogo clínico en su consultorio, habitualmente  crea un gran dilema y exige un esfuerzo  al tratar de buscar la  causa.

Su estudio incluye una detallada historia clínica, la cual resulta de gran importancia  para descubrir su posible etiología, un minucioso examen físico, laboratorio convencional y algunos estudios especiales,  como el perfil tiroideo y exámenes inmunológicos,  así como,  una radiografía  de senos paranasales pudiera, en algunos casos  ser de utilidad  en esta larga y compleja pesquisa.

Solicitar las listas de medicamentos que ha ingerido el paciente en las últimas semanas, en este punto  hay que insistir mucho,  preguntándole sobre los que pudieran ser drogas habituales  y/o de libre expendio.

Otro aspecto de gran relevancia es descubrir los posibles desencadenantes físicos, químicos o mecánicos,  para lo cual hay que jugar al detective, ser muy ordenado y perspicaz.   La primera línea de tratamiento sigue siendo los antihistamínicos no sedativos y los sedativos, segunda línea el Doxepin, Nifedipina, los Inhibidores de los leucotrienos, la Sulfazalacina y como tercera línea la Colchicina, Ciclosporina y la Dapsona. Se pude usar ciclos muy cortos de esteroides sistémicos cuando se reagudiza la enfermedad.

Establecer con claridad las causas de la urticaria crónica es difícil y muchas veces casi  imposible. La parte más importante en la investigación de la urticaria, como comentábamos al inicio,  es una historia clínica detallada así como un completo y acucioso examen físico; la historia clínica puede considerarse como la más valiosa  herramienta en el diagnostico y la identificación de las causas de la urticaria crónica; debe incluir datos sobre la duración de la enfermedad, frecuencia de los episodios o brotes, duración y distribución de las lesiones individuales, comidas, aditivos, ocupación y actividades de ocio, tratamientos que ha venido usando para otras afecciones, reacciones adversas conocidas, focos de infección, historia familiar de atopia, afecciones  de la tiroides y otras enfermedades autoinmunes y finalmente  valorar el impacto de la enfermedad en la calidad de vida del paciente.

El examen físico estará dirigido en la búsqueda de la morfología y duración de las ronchas,  pápulas  o placas eritematos pálidas de duración efímera con prurito o ronchas persistentes con duración de días, presencia de púrpuras, livedo reticular y fiebre, que nos hacen pensar en una enfermedad sistémica asociada a urticaria.

El laboratorio convencional no contribuye sustancialmente en el diagnostico final y etiología de la urticaria crónica; se ha demostrado que no se necesitan investigaciones extensas y costosas. La investigación en urticaria crónica debe guiarse por la presentación clínica, es decir una buena entrevista y una excelente observación es soberana en la investigación de la urticaria crónica. La hematología completa  con el contaje diferencial, la eosinofilia nos obligará a buscar parasitosis, una VSG elevada nos hace pensar en enfermedad sistémica subyacente, como una vasculitis o un lupus eritematoso sistémico. Debe plantearse la investigación de anticuerpos antitiroideos y  solicitar el perfil tiroideo en todos los pacientes con urticaria crónica que no responden a los antihistamínicos, sobre todo en mujeres y paciente con historia familiar de enfermedad tiroidea y otros desordenes autoinmunes. La prueba con suero autólogo  se realizará en pacientes que no responden a los antihistamínicos. Y finalmente una biopsia
bien representativa con  hematoxilina –eosina y otra para inmunofluorescencia completaría el panel de solicitudes.

El dermatólogo frecuentemente fracasa o se decepciona  en el intento de manejar o tratar a un paciente con urticaria crónica idiopática o es el mismo paciente que abandona nuestro servicio en búsqueda de otras opciones terapéuticas  y es en este momento cuando el paciente busca y encuentra un espectro de elecciones no convencionales,  basada en medicina alternativa , medicina mágica, tradicionales, etc. que algunas veces pueden ayudar a enmascarar una causa más compleja o crear falsas expectativa  que redundará en una tardanza en el tratamiento efectivo de sus problema dermatológico.

Inicialmente la dirección de la terapia debe ir dirigida a la anulación, desactivación o prevención de los desencadenantes o engatillantes, aunque esto pueda ser muy difícil y a veces imposible su identificación. Se le recomienda evitar los tradicionales y bien conocidos  detonantes como el alcohol, algunas comidas, AINE, aspirina (agrava la urticaria crónica en un 30% de los pacientes), tensión emocional, estrés, ambiente muy caliente o excesivamente frío. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (inhibidora de la ECA) utilizados en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva y la hipertensión arterial deben evitarse,  pues hay amplias evidencia que este grupo de medicamentos pueden agravar el angioedema y/o la urticaria crónica.

La eliminación de los pseudoalergenos dietéticos  incluyendo los aditivos en las comidas (preservantes, colorantes, edulcorantes, salicilatos naturales presentes en las frutas, cerveza, vinos y sustancias aromáticas, una dieta por 3 semanas con la eliminación de estos productos puede ayudar al manejo en la fase inicial de pacientes con urticaria crónica idiopática.

La urticaria puede ser la manifestación de una enfermedad subyacente y en estos casos, el tratamiento de la condición subyacente puede garantizar el control de la urticaria. El mejor ejemplo conocido perfectamente asociado con la urticaria son las enfermedades autoinmunes tiroideas, es decir la tiroiditis autoinmunes (tiroiditis de Hashimoto), el tratamiento con tiroxina alivia y mejora la urticaria; hay informes en la literatura que han sugerido asociación de la urticaria crónica con el Helicobacter pylori, el tratamiento apropiado de ésta bacteria hizo desaparecer la urticaria; hay evidencia en la literatura científica y experiencia personal ,de desaparición de la urticaria en pacientes con historia no bien definida de herpes y su tratamiento con Aciclovir

La histamina es el principal mediador de la urticaria y la administración de antihistamínico es razonablemente efectivo en el tratamiento de las urticarias crónicas, de manera que el uso de antihistamínicos sería la primera línea de tratamiento en estos pacientes; la segunda línea de tratamiento sería los esteroides sistémicos, doxepin estabilizadores de los mastocitos, inhibidores de los leucotrienos, tiroxina, nefedipina, terbulalina, sulfalazina. La tercera línea de tratamiento es el uso de inmunomoduladores como la  ciclosporina, metotrexato, micofenolato de mofetil, dapsona, colchicina, tacrolimus, inmunoglobulina intravenosa a dosis alta, hidrocloroquina, omalizumad (anticuerpo monoclonal humanizado)  y plamaferisis , autohemoterapia, entre otros.

Creemos que en el tratamiento de la urticaria crónica idiopática hay que reunir todo el conocimiento adquirido en nuestros estudios y experiencias personales, pero sobre todo  poner en práctica el arte de la medicina y la ciencia detectivesca en su máxima expresión.

Los editores

Acerca de PIEL-L

Mesa de redacción de Piel Latinoamericana. Donde recibimos casos, aportes e información de interés para la comunidad latinoamericana dermatólogica

13 comentarios

  1. Quien desee ampliar el tema, puede contactar a los editores de piel latinoamericana a fin de recibir la última ( Octubre 2010) guia de manejo de la urticaria del grupo de consenso sobre urticaria que dirige el Dr. Zurberbier
    Resumen de artículo:
    EAACI/GA superset of LEN/EDF/WAO guideline: management of urticaria
    Zuberbier, T.; Asero, R.; BindslevJensen, C.; Canonica, G.W.; Church, M.K.; GimenezArnau, A.M.; Grattan, C.E.H.; Kapp, A.; Maurer, M.; Merk, H.F.; Rogala, B.; Saini, S.; SanchezBorges, M.; SchmidGrendelmeier, P.; Schunemann, H.; Staubach, P.; Vena, G.A.; Wedi, B.
    Vol: 64 Nro: 10 Págs: 1427 – 1443 Fecha: 01/10/2009
    Resumen
    This guideline, together with its sister guideline on the classification of urticaria (Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C, Canonica GW, Church MK, Gimenez-Arnau AM et al. EAACI/GA superset of LEN/EDF/WAO Guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy 2009;64: 1417-1426), is the result of a consensus reached during a panel discussion at the Third International Consensus Meeting on Urticaria, Urticaria 2008, a joint initiative of the Dermatology Section of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI), the EU-funded network of excellence, the Global Allergy and Asthma European Network (GA superset of LEN), the European Dermatology Forum (EDF) and the World Allergy Organization (WAO). As members of the panel, the authors had prepared their suggestions regarding management of urticaria before the meeting. The draft of the guideline took into account all available evidence in the literature (including Medline and Embase searches and hand searches of abstracts at international allergy congresses in 2004-2008) and was based on the existing consensus reports of the first and the second symposia in 2000 and 2004. These suggestions were then discussed in detail among the panel members and with the over 200 international specialists of the meeting to achieve a consensus using a simple voting system where appropriate. Urticaria has a profound impact on the quality of life and effective treatment is, therefore, required. The recommended first line treatment is new generation, nonsedating H-1-antihistamines. If standard dosing is not effective, increasing the dosage up to four-fold is recommended. For patients who do not respond to a four-fold increase in dosage of nonsedating H-1-antihistamines, it is recommended that second-line therapies should be added to the antihistamine treatment. In the choice of second-line treatment, both their costs and risk/benefit profiles are most important to consider. Corticosteroids are not recommended for long-term treatment due to their unavoidable severe adverse effects. This guideline was acknowledged and accepted by the European Union of Medical Specialists (UEMS).

  2. Recientemente en el ultimo congreso europeo de dermatologia se mostro un antagonista simultaneo de dos receptores: RUPATADINE ( antagoniza H1 y PAF) los ensayos clinicos en rinitis han mostardo ser superiores a loratadine ebastine o cetirizina y en urticaria idiopatica cronica aun esta en fases iniciales con resultados que parecen ser prometedores.
    Esta estrategia de combinar antagonistas de receptores para mediadores inflamatorios sera muy vista en el futuro inmediato.
    Edgar La Rotta, Caracas, Venezuela.

  3. La Urticaria crónica es un verdadero “quebradero” de cabeza para el dermatólogo,alergólogo, inmunólogo, etc.. un verdadero reto diágnostico y terapéutico.
    Cada vez que vemos una Urticaria crónica pensamos en: autoinmunidad, formas físicas, asociadas a infecciones o enfermedades sistémicas variadas, medicamentos y debidas a hipersensibilidad a conservantes de alimentos .. pero muchos casos no “caen” aquí y entonces quedan etiquetadas como Urticaria crónica idiopática, muy enigmáticas per se al igual al igual que su tratamiento.

    Creo que en este tipo de enfermedades siempre es bueno seguir protocolos conocidos o algoritmos y modificados de acuerdo a la experiencia personal y la historia clínica del paciente con el objeto de aminorar los costos por estudios.

    Estupendo editorial, agradezco si me envían el artículo del grupo de consenso mencionado por el Dr Piquero. Gracias de antemano,

    Amalia Panzarelli
    Dermatólogo
    Caracas

  4. Hola mi estimada Amalia: Si nos ponemos a analizar todo en la vida son “quebraderos de cabeza”: las enfermedades con todos sus problemas y secuelas, entre ellas la urticaria, una migraña o una irreductible neuralgia del trigémino, una depresión que no revierte, un trastorno bipolar, una afección neurodegenerativa, un melanoma donde la esperanza se ha perdido, etc. Pero repasemos las enfermedades sociales y económicas: el caos alienante del tráfico en Caracas, el desgobierno total, las inversión de valores, la fuga lastimosa y dolorosa de cerebros, el autoritarismo, el hampa desbordada, la inseguridad jurídica y personal, la inflación galopante que a diario nos esquilma, el mugre y la suciedad que nos consume y ahora se agregan los problemas de agua, electricidad, y pésimos servicios públicos, amén de los mafiosos que todos sabemos quienes son, y quienes le brindaron luz verde para cometer los negociados criminales y todo género de tropelías, que pusieron en jaque al sistema bancario y provocar otra crisis financiera en el país. Mi estimada Amalia, una vez más se cumple el dicho: “la lengua es castigo del cuerpo”. Lo que tanto criticaron y atacaron del ayer, se está cumpliendo hoy exponencialmente. Lo más indignante es que ahora pretenden aparecer con salvadores de la patria, como si arrearan una sociedad conformada por una manada de estúpidos y oligofrénicos.

    La feliz ocurrencia de los editores de colocar al comienzo de este editorial, Autoretrato – Desesperado (1841) de Gustave Courbet el famoso pintor francés(1819 – 1877) fundador y máximo representante del realismo, y comprometido activista democrático, es demostrativo y una imagen patética de la deseperación que nos agobia a todos como colectividad. La facie esquizoide del retrato es impresionante. El estado de desesperación y a la vez de indefensión, es patética y allí es que se han propuesto llevarnos a todos a ese deplorable estado demencial. Introdúcete en Google para que degustes obras bellísimas de este pintor y fijate de una titulada “sommeil”, (el sueño), el polo opuesto del autoretrato comentado, donde se refleja en las dos bellas mujeres modelos, una ternura infinita y un estado de placidez y éxtasis conmovedor, independiente de las atracciones eróticas que pudiera estar implícitas en la composición.

    Pero hay que seguir luchando en contra de las adversidades hasta vencer todos los “quebraderos de cabeza” que aparezcan en nuestro camino y en nuestra vida.

    Un saludo cordial,
    Dr. Guillermo planas Girón
    Caracas-Venezuela

  5. Excelente editorial. Estoy interesada en el artículo. Abrazos

  6. Les felicito por esta excelente revisión, muy práctica y útil

  7. Hola Exelente
    Tambien me gustaria recibir las guias.
    David

  8. desearia me envíen articulo consenso en urticaria cronica.contarles cue que son de inmenso valor en mi formación continua,vivo en reconquista.argentina saludos con mucho cariño

  9. Buenas noche.Para mi interesantimo articulo.Me interasaria, si fuera tan amable,de enviarme la guia de manejo.Lo felicito.

  10. Muy buena revision, estoy interesesado en articulo consenso manejo urticaria cronica- gracias

  11. Los felicito por la revision y desearia que me envien el articulo

  12. Me parecio muy interesante el articulo, estoy realizando un estudio sobre urticaria y me interesaria obtener cualquier articulo relacionado que me puedan hacer llegar, muchas gracias. Dra Arely. Alergia. Cuba

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