PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Cordialmente enviado por Juan Antonio Chassaigne
Desde hace tiempo, diversas organizaciones científicas vienen debatiendo la posibilidad de utilizar la HbA1c para el diagnóstico y la identificación de situación de riesgo de padecer diabetes, condición denominada por muchos como “prediabetes”.
La American Diabetes Association se ha posicionado de forma manifiesta hace pocas semanas en sus Recomendaciones de Práctica Clínica (1), en las cuales se indica la idoneidad de la utilización de la HbA1c con tal fin; más específicamente se considera que los personas con Hba1c de 6,5% o superior pueden ser consideradas como diabéticas sin necesidad de otra prueba confirmatoria, y que la personas con valores entre 5,7-6,5% deben ser consideradas de alto riesgo para desarrollar diabetes. Ante dicha publicación, la SEEN considera oportuno realizar las siguientes consideraciones:
1) La utilización de la HbA1c para el diagnóstico de diabetes y la consideración del estado de riesgo de desarrollo de diabetes ofrece sin lugar a dudas una serie de ventajas en comparación con los métodos basados la determinación de glucemia, como son: a) no necesidad de ayuno nocturno, b) no requerir la repetición de nueva muestra en caso de glicemia < 200 mg/dl, y c) de poder omitir el test de sobrecarga oral a la glucosa. La ADA recomienda por lo tanto la utilización de la determinación de Hba1c como un método alternativo y es muy probable que con el tiempo sustituya de manera formal a la glucemia para el diagnóstico de diabetes. En este sentido, la SEEN está de acuerdo con las apreciaciones de la ADA en considerar a la A1c como un método alternativo y suficiente para el diagnóstico de diabetes, sobre todo en aquellas situaciones de valores elevados, y el punto de corte de 6,5% parece inicialmente apropiado.
2) A pesar de lo indicado en el punto anterior es necesario recordar que ciertos aspectos metodológicos y epidemiológicos deben aún ser estudiados con mayor profundidad para universalizar la utilización de A1c con tales menesteres; estos aspectos inciertos serían a juicio de la SEEN los siguientes: a) es posible que la utilización de A1c con el punto de corte de 6,5% no identifique de forma absoluta a los sujetos en base a glucemia basal > 126 mg/dl y también a TTOG, de tal forma que la HbA1c podría infraestimar diagnósticos, tal como parecen indicar algunos estudios (2). En este sentido, la utilización de Hba1c podría implicar la identificación de menos casos, lo cual comportaría un inicio de tratamiento más tardío y un retraso en el comienzo de terapia de prevención cardiovascular que muchos, sino todos los pacientes, requieren desde su diagnóstico de diabetes. En este sentido, la Endocrine Society americana, para salvar esta potencial desprotección de los sujetos infradiagnosticados sugiere que se inicie terapia de protección cardiovascular intensiva a los sujetos con Hba1c entre 5,7-6,5% (3). La SEEN también considera esta propuesta como recomendable y adicionalmente sugiere que ante personas con valores en esta franja de Hba1c se lleven a cabo todas las exploraciones bioquímicas basadas en glucemia plasmática necesarias para no omitir casos, esto es maximizando las estrategias de diagnóstico precoz.
Adicionalmente, el clínico debe recordar que existen diversas situaciones en las cuales la Hba1c no correlaciona bien con la glicemia, como son el déficit de hierro, la anemia hemolítica, las talasemias, diversas hemoglobinopatías, la esferocitosis hereditaria, algunos cánceres y la insuficiencia renal y hepática avanzadas. Así mismo, se han publicado diferencias interétnicas en la prevalencia de diabetes al utilizar Hba1c como parámetro diagnóstico, hecho que habrá que tener en cuenta también en España, a tenor de nuestra realidad social multiétnica.
3) La HbA1c no debe reemplazar a la glucemia para el diagnóstico de diabetes tipo 1, en pediatría y en la gestación.
La SEEN recomienda la búsqueda activa y el diagnóstico precoz de diabetes, por lo que recomienda el estudio continuado de casos de potencial “prediabetes”, ya sea por valores de A1c de 5,7-6,6%, antecedentes familiares positivos de diabetes tipo 2, obesidad y todas aquellas condiciones que se asocien a diabetes.
Finalmente, indicar que ante la trascendencia de este tema y de la importancia de disponer de información contrastada en relación a la metodología utilizada para la determinación de HbA1c, la SEEN, conjuntamente con la SEQC (Sociedad Española de Química Clínica), ha decidido reactivar el Grupo de Trabajo de Laboratorio Hormonal y Molecular, de tal forma que se espera disponer de un informe detallado para todos los socios de la SEEN en relación a los aspectos técnicos de dicha determinación en base a los estándares internacionales actuales y el estado de la utilización de los mismos en nuestro país. Esperamos que dicho informe sea hecho público durante el Congreso de Salamanca, pueda asimismo consultarse en la web de la SEEN, y sea remitido por correo electrónico a todos los socios de los que la SEEN disponga de dirección de correo electrónico.
Enero de 2010.
1.- American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2010; 33 (suppl 1): S62-S69.
2.-Centers for Disease Control and Prevention, National Health and Nutrition Examination Survey; 2005-2006 (NHANES)
3.- Rosenzweig, J. et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Type 2 Diabetes in Patients at Metabolic Risk: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008; 93: 3671 – 3689.