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Dermatosis localizada en tórax posterior, tercio superior, caracterizada por nódulos firmes con signos de flogosis

Dra. Elizabeth Paris.
Servicio de Dermatología de la Ciudad Hospitalaria "Dr. Enrique Tejera".
Valencia, Edo. Carabobo

Paciente: E. G.
Tipo de piel: IV/VI Fitzpatrick.
Motivo de consulta: Tumor en espalda.

Enfermedad actual: Paciente masculino de 42 años de edad, natural del Estado Trujillo y procedente de Valencia quien inicia enfermedad actual hace siete años, acude al Servicio de Dermatología de la Ciudad Hospitalaria ¨Dr. Enrique Tejera¨ en Febrero de 2003 por presentar dermatosis localizada en tórax posterior, tercio superior, caracterizada por nódulos firmes con signos de flogosis, algunos fluctuantes con múltiples trayectos fistulosos que drenan material purulento y cicatrices retráctiles. Las lesiones fueron drenadas quirúrgicamente obteniéndose material purulento sin visualización de estructuras macroscópicas.

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Fig. 1: Tórax posterior
Fig. 2: Nódulo drenando material purulento
Caso presentado previo consentimiento informado del paciente

 

 

Antecedentes familiares: No contributorios.

Antecedentes personales: Cargador de leña durante su permanencia en el Estado Trujillo.

Estudios paraclínicos:

  • Laboratorio: DLN.
  • Estudio micológico: Examen directo con KOH 10% presencia de ¨Granos¨ pequeños (60 a 100 nm) compuesto por filamentos entretejidos de 0,5-1 nm de diámetro. Cultivo en agar Sabouraud sin antibióticos: crecimiento de colonias blanco amarillentas a partir de los 6 días de incubación aeróbica que posteriormente se torna naranja claro, al envejecer se pliega y se hace polvoriento color blanco.

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Fig. 3: Examen directo con KOH 20% (400x)
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Fig. 4: Cultivo en agar Sabouraud sin antibiótico a temperatura ambiente, 15 días de incubación
  • Estudio bacteriológico: Coloración de Gram se observaron bacilos Grampositivos organizados en amasijos de filamentos que forman ¨Granos¨, además se visualizaron cocos Grampositivos aislados y agrupados en racimos. Coloración de Ziehl-Neelsen: se aprecian bacilos ácido alcohol resistente agrupado en ¨Granos¨. Cultivo a las 48 horas: crecimiento de Staphylococcus coagulasa positivo.

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Fig. 5: Coloración de Ziehl-Neelsen, se aprecian bacilos ácido alcohol resistente
  • Estudio histopatológico: Granos constituidos por filamentos muy delgados rodeados de grandes acúmulos de neutrófilos en degeneración, fibrosis densa y tejido de granulación rico en capilares, células epitelioides, macrófagos y células gigantes multinucleadas.

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Fig. 6: Biopsia en cuña (H-E 400x)
  • Radiografía de tórax: Normal sin afectación ósea.
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Fig. 7

Tratamiento: Trimetoprim/Sulfametoxazol con dosis de 160-800 mg/VO/BID aumentándose a 160-800 mg/VO/TID, observando mejoría clínica a las cuatro semanas, encontrándose libre de lesiones activas a los tres meses y se mantuvo por 24 meses para evitar recidivas.

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Fig. 8: Post-tratamiento (24 meses)

¿;Cuál es su diagnóstico, agente etiológico y alternativas terapéuticas?

Acerca de Fernando Gomez-Daza

Msc. Universidad de Carabobo, Venezuela. Jefe de Laboratorio de Micología y Enfermedades Tropicales.

7 comentarios

  1. Clínicamente es un Síndrome Micetoma, por las características de los granos en el examen directo, el cultivo y la histopatolgía el diagnóstico es ACTINOMICETOMA, la presencia de bacilos filamentosos, grampositivos, acido alcohol resistentes sugieren como probable agente etiológico Nocardia spp. No existe tratamiento de elección, depende del agente, pero una buena alternativa es la combinación amikacina + Cotrimoxazol (trimetoprima sulfametoxazol)

  2. Creo que se trata de un cuadro de micetoma, quizás de Actinomycetos. Me gustaría saber por parte de los expertos en micología ( Dr.Fernando Gómez Daza y Dr.Juan Antonio Chassaigne) sobre la vía de adquisición de la afección. Pudiera ser que el paciente siendo un cargador de leña, pudiese haber adquirido la afección por traumatismo de espículas de madera ? O existe otra vía de adquisición ?. Saludos y gracias. Dr. Guillermo Planas Girón Ccs-Vzla.

  3. Por cierto, se me pasó felicitar a Micopiel, encabezado por su autor Fernando Gómez Daza, y a la ponente Dra.Elizabeth Paris, por la presentación impecable de este interesante caso.
    Saludos Cordiales. Dr. Guillermo Planas Girón ( Ccs-Vzla)

  4. Estimado Dr. Planas, la única vía posible es la que ud plantea, los micetomas no son transmisibles de hombre a hombre, ni de los animales al hombre, sus agentes causales son geófilos, viven en la tierra, sobre restos de vegetales, espinas, astillas y clavos, y se introducen accidentalmente mediante un traumatismo, o lo que es más raro, a través de una solución de continuidad ya existente (Negroni, R.)

  5. De acuerdo con lo expresado por el Dr. Guillermo Planas, la presentación clínica, micológica e histopatológica de todos los casos de MICOPIEL por el Lic. Fernando Gómez Daza y colaboradores han sido excelentes. En relación a este caso creo que no hay duda que se trata de un Micetoma producidos por actinomecetos aeróbicos (bacterias) que viven en los suelos y/o vegetales, el hombre adquiere la enfermedad por transplante traumático. Las principales especien causales en nuestro medio en Nocardia brasiliensis (80%-90%) Nocardia asteroides, N. caviae, Actinomadura madurae. Se ha usado además del Trimetropin/sulfametoxazol la DDS (100-300 mg/ddddía) por 6-24 meses, solo o asociado o sola. También la Rifampicia (esta es cara para nosotros) Minociclina – Amoxicilina y acido clavulánico. Los otros micetomas (Eumicetomas) producidos por homgos verdaderos los resultados terapéuticos son pobres. Les recuerdos ver el Atlas de Enfermedades por hongos y Enfermedades Tropicales VS. Cosmopolitas de los autores: Salfelder-Sauerteig-Rolando Hernández Pérez, diponible en la página Web de la SVDCD y aquí le hacemos vínculo, puede hacer click en la imagen respectiva para abrir la presentación:

    Publicaciones


    Infecciones por Hongo



    Enfermedades tropicales vs. Cosmopólitas

  6. Gracias a los distinguidos colegas Drs. J.A Chassaigne y Rolando Hernández P. por sus ilustrativas respuestas, respecto al caso de micetoma presentado por Fernando GOMEZ DAZA y Elizabeth París.

  7. Gracias por los comentarios positivos sobre Micopiel. Dr. Guillermo Planas G., como lo comentó el Dr. Juan Antonio Chassaigne la transmisión en de esta dermatosis fue la inoculación múltiple de astillas de madera en la cual estaba el microorganismo. La ecología y epidemiología es fundamental en el diagnóstico de cualquier micosis. Ciertos microorganismos viven en nichos ecológicos específicos y el hombre al estar en contacto con ellos se infecta accidentalmente, evidentemente dependiendo de la virulencia y cantidad del inóculo y estado inmunológico o susceptibilidad del hospedadero.

    Msc. Fernando Gómez Daza
    Lab. de Micología del Servicio de Dermatología
    Ciudad Hospitalaria ¨Dr. Enrique Tejera¨
    Valencia. Venezuela
    [email protected] [email protected]
    58-241-8431360
    58-416-7359639

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