A la búsqueda de la sensatez en medicina

Publicado en www.bitacoramedica.com
Febrero 8, 2010. Por Alberto Agrest (*) Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina de Argentina

¿Qué es la sensatez? Definámosla como sabiduría práctica, hacer bien lo que hay que hacer, no hacer, ni bien ni mal, lo que no hay que hacer. Hasta hace apenas décadas las insensateces eran resultado de la ignorancia y de las creencias, es cierto que el conocimiento científico ha ido reduciendo las insensateces de la ignorancia, sin embargo no ha sido tan exitoso en reducir las de las creencias.

La sensatez es el buen juicio y es sabido que las creencias pueden interferir con el buen juicio. Es claro que en medicina el conocimiento científico ha logrado reducir un gran número de creencias insensatas pero seguramente no todas. Todas las épocas han mostrado creencias insensatas, ¿porqué no la nuestra?, algunas creencias médicas actuales, a mi entender, deben ser reconsideradas. Esto no es fácil de aceptar si se tiene en cuenta que el progreso de la medicina ha conseguido resultados extraordinarios y hasta impensables hasta hace poco.

Son creencias de la medicina actual que toda desviación de la normalidad es enfermedad, que todas las enfermedades deben ser curadas, que son sinónimo de muerte el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y el Alzheimer, que cuanto antes se detecten las enfermedades es mejor, que cuanto más y antes objetivemos las anormalidades los resultados serán mejores, que la medicina puede hacerse sin errores, que la vida no tiene precio y que la mejor medicina debe estar al alcance de todos, que prevenir es mejor que curar y que no se debe retardar la incorporación a la medicina asistencial de los logros en el campo de la investigación, que la vida debe alargarse los más posible no importa a qué costo físico, psíquico y económico propio o de su entorno, que es mejor hacer cualquier cosa que no hacer nada, que la muerte es un fracaso médico y que lo nuevo es siempre mejor que lo viejo.

Seguramente habrá muchas más creencias equivocadas que no percibo por la ceguera provocada por vivir en una época en la que, como en todas las épocas, las creencias son con lo que uno cuenta y que no es otra cosa que el engaño de la certidumbre.

Todos contamos con que la predicción se cumplirá si uno tiene una información veraz del pasado y como con  las posiciones de los astros la regularidad podría ser casi eterna. En medicina la información es por fuerza incompleta, sumar individualidades no quita la singularidad en un caso individual y de esto se trata la medicina asistencial[1].

Es innegable que es muy difícil negar creencias de las cuales se obtiene beneficios, esto nos ocurre a los médicos y a toda la cadena involucrada en el complejo médico industrial desde los inversores a los industriales, a los investigadores, al personal administrativo y de promoción y muchos que dependen subsidiariamente de ellos y satisface las expectativas de una extensa grey de obsesivos hipocondríacos y ansiosos temerosos de la muerte.

La verdad es que no pocos riesgos económicos y financieros correrá la sociedad si se decide abandonar estas creencias. Es indudable que corregir estas insensateces requerirá  mucho arte y prudencia política para vencer intereses y no provocar tormentas financieras. No puede olvidarse la magnitud del porcentaje del gasto en salud en la actividad económica de la sociedad contemporánea.[2]

Algunas creencias médicas

La anormalidad no es enfermedad, es un riesgo y un riesgo es simplemente una predicción estadística que tiene valor poblacional no individual. Esta predicción se parece mucho a un pronóstico meteorológico, en un pronóstico de lluvia interesará el porcentaje de probabilidades que ese pronóstico sea correcto, la intensidad, en qué futuro, en la importancia de mojarse, si lo único que se requiere es un paraguas o se requerirá un bote de evacuación, si debemos salir indefectiblemente o podremos sentarnos a mirar por la ventana,  ¿qué importancia tiene para un individuo reducir las probabilidades de lluvia del 30 al 20%? La pregunta es con qué recurso reduciremos el riesgo de mojarse, cuáles son las probabilidades de reducirlo a qué costo de calidad de vida, a qué costo económico, con qué probabilidades de daño y la magnitud de ese daño y si ese daño es reversible o definitivo. Reducir un riesgo con los recursos actuales puede ser irrelevante e impedir la equidad en la asistencia médica al restar recursos para lo necesario.

No todas las enfermedades deben ser curadas, no deben serlo las asintomáticas que prácticamente no amenacen el período de sobrevida o que la curación requiera correr riesgos de invalidez permanente o intolerable y una muerte adelantada. Tampoco deben considerarse como recursos habituales los que demandan una inversión desproporcionada que paga toda la sociedad.

¿Son sinónimo de muerte el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y el Alzheimer? Es cierto que muchos cánceres son letales, que provocan dolor e invalidez, pero muchos son curables con recursos médicos actuales y muchos son asintomáticos y no reducen significativamente la sobrevida, por lo tanto no requieren tratamiento ni detección precoz. Esto ocurre seguramente con el cáncer de próstata y muchas de las leucemias linfáticas crónicas, muy probablemente con muchos cánceres de mama y casi seguramente con tumores benignos que no interfieran con funciones fisiológicas y que han recibido el nombre de “incidentalomas”[3].

Para las enfermedades cardiovasculares hay hoy gran cantidad de recursos médicos, quirúrgicos y poco invasivos para condiciones sintomáticas y sólo se requiere conocimiento acabado, aplicación de recursos acorde con las necesidades y esas necesidades son de mejorar la calidad de vida y prolongar una vida plena, no simplemente corregir defectos estructurales. Con el Alzheimer en gran parte estamos pagando el costo de prolongar la sobrevida.

Cuanto antes se detecten las enfermedades es mejor, por ahora esto no se aplica a aquellas en las que los recursos actuales no permiten cumplir los objetivos de curar o aliviar. Esto parece claro en numerosas enfermedades neurológicas degenerativas, en el cáncer de próstata, y muy probablemente en el cáncer de páncreas y en el cáncer de pulmón.

No parece ser cierto que cuanto más y antes objetivemos las anormalidades, los resultados serán mejores en muchas enfermedades neurológicas genéticas degenerativas y en otros padecimientos genéticos cuyo diagnóstico temprano no contribuye a realizar tratamiento preventivo de complicaciones. No estamos considerando aquí la manipulación de la fertilización in Vitro y la selección de embriones sin el defecto genético en juego.

La medicina no puede hacerse sin errores, es cierto que el desafío es que no ocurran los errores de la negligencia, que no ocurran los errores por ignorancia pero hay que aceptar que siempre habrá errores por la complejidad de las situaciones en las que se elige una decisión que resulta equivocada y sobre todo por el azar.

No es cierto que la vida no tiene precio, la vida tiene precio cuando la medicina es poblacional y trata de detectar y corregir riesgos con un costo económico no justificado por los beneficios y cuando los recursos necesarios requieren inversiones ingentes y generalizadas. Es probable que una buena organización sanitaria reduciría una inversión desmesurada.

La mejor medicina debe estar al alcance de todos lamentablemente esto no puede ser cierto, las capacidades de los médicos es distinta, todos los médicos tenemos un período de aprendizaje en el que exponemos a los pacientes a nuestra inexperiencia. De lo que aquí se trata es que los pacientes paguen el menor “costo” posible y esto se logra cuando el aprendizaje se realiza bajo una supervisión capacitada y experimentada.

Que prevenir es mejor que curar es cierto en la mayoría de las enfermedades infecciosas, pero debe tenerse en cuenta la gravedad de la enfermedad que se pretende prevenir y los riesgos de los recursos preventivos como vacunas o el uso de profilaxis antibiótica. El riesgo de la anticoagulación y prevención quirúrgica puede entrañar más riesgos que beneficios. Los beneficios de los distintos métodos de “screening” (cribado) de población asintomática para descubrir enfermedad oculta no es seguro que tenga beneficios[4] para vivir más y mejor y en muchos casos está demostrado que no tiene esos beneficios y aún más que pueden hacer vivir menos y peor.

Que no se debe retardar la incorporación a la medicina asistencial de los logros en el campo de la investigación parece ser resultado de una información periodística pronta a satisfacer la adicción a la novedad sin medir  consecuencias tales como la desagradable frustración de sentir una privación que se atribuye a la falta de recursos.

Que es mejor hacer cualquier cosa que no hacer nada, sólo lo pueden pensar los que no han tenido experiencia con los éxitos del “destratamiento”[5] en los viejos.

Que la vida debe alargarse lo más posible no importando a qué costo físico, psíquico y económico propio o de su entorno y que la muerte es un fracaso médico. Sensato es alargar la vida plena o con limitaciones acotadas acorde con la edad. Alargar una vida de sufrimientos, de limitaciones con penurias físicas, psíquicas y económicas, esto es el encarnizamiento terapéutico y es este encarnizamiento y no la muerte los fracasos médicos más comunes. Sí, también es cierto que la muerte suele enterrar los errores

Lo nuevo no es siempre mejor que lo viejo, sobre todo cuando lo nuevo se ha comparado con nada y no con lo que se hacía previamente.[6]

Todo esto puede sonar a catastrófico y producto de un escepticismo enfermizo, espero que no sea ni una cosa ni la otra.

(*) Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina (1995). Premio Maestro de la Medicina de La Prensa Médica Argentina. Protesorero del Consejo de Certificación de Profesionales Médicos. Miembro del Comité de Etica de la Sociedad Argentina de Investigación Clínica. Miembro del Grupo de Trabajo para la modificación curricular de la Fac. de Medicina de Buenos Aires. Asesor Académico del Decano de la Facultad de Medicina de Buenos Aires. Relator y Moderador del panel sobre Medicalización de la Cultura en el Congreso Anual de la Sociedad Argentina de Investigación Clínica (1997). Miembro Honorario Nacional de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (1998). Miembro del Consejo de Administración de la Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires. Miembro Correspondiente de la Academia de Medicina de Córdoba. Premio Arco de Triunfo del Hospital Francés (2002). Publicación del libro “Nuevas reflexiones inexactas de un observador médico” Buenos Aires. Biblioteca Médica Aventis, 2002.

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[1] En medicina se razona con deducciones pero no se concluye con inducción sino con abducción. Ver el capítulo sobre Pensar en Medicina

[2] Ver capítulo Proyecto para una medicina sustentable

[3] estos son hallazgos fortuitos en métodos de imágenes.

[4] Casi todos los trabajos científicos consignan porcentajes y no cifras absolutas, no consignan la comparación entre los beneficios obtenidos y los perjuicios ocasionados, la población estudiada es seleccionada y puede no coincidir con las características de una población general, tampoco los recursos y capacitación de los que realizan los estudios se corresponden con los médicos asistenciales en general, que tampoco se suele informar sobre el costo económico. físico y psicológico personal y del entorno. Tampoco se suele informar cuantos pacientes deben tratarse o estudiarse para que un paciente sea beneficiado.

[5] Reducir la medicación es muchas veces exitosa en los viejos que están sujetos a múltiples drogas, muchas de ellas para corregir el efecto nocivo de otras y engendran nuevos efectos nocivos y sobretodo suprimir la medicación para normalizar parámetros que no requieren normalización.

[6] En Estados Unidos se han destinado importantes fondos para el CER (Comparative effectivness Research) y para el programa Washington Health Technology Assesment (Evaluación de la Tecnología en Salud), ambos programas destinados a evaluar las evidencias de beneficios en efectividad, en efectos adversos y en la relación costos/beneficios en comparación con lo usado previamente.