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Urticaria a “Frigori”. A propósito de un caso.

Paciente masculino de 16 años de edad, que presenta lesiones habonosas en piel  de extremidades superiores incluyendo manos y dedos al exponerse a temperaturas ambientales menores de 18ºC desde hace aproximadamente 5 años.  Estas lesiones se aprecian también en cara cuando las temperaturas ambientales son más bajas.

Otros factores inductores contacto con objetos fríos obtenidos del refrigerador. Al comer o tomar alimentos muy fríos desarrolla edema de labios y lengua sin edema orofaríngeo. Examen físico: La exposición a una temperatura ambiental de 19ºC produjo brote urticariano a los 30 minutos localizado en diversas áreas de piel como manos, miembros superiores e inferiores.

Antecedentes: A la edad de 6 años estuvo expuesto a bajas temperaturas ambientales en una temporada de  invierno en Europa sin ninguna respuesta patológica. A los 11 años en una nueva ocasión de pasar de nuevo temporada de invierno en Europa presentó por primera vez la reacción urticariana en piel. No ha presentado ninguna patología  infecciosa ni atópica.   Historia familiar negativa.

Reactividad alérgica:

Se realizaron pruebas de alergia con batería de extractos alergénicos inhalantes y alimentos revelando positividad leve a algunos alimentos sin significación clínica.

Laboratorio:

Perfil 20 con perfil hepático y perfil tiroideo, Proteinograma, Crioglobulinas,  Inmunoglobulinas, IgE, CH50, C3, C4, ANA, Parasitológico de heces seriado, Serología Hepatitis B y C, Epstein Baar, Mycoplasma, Clamydia, Hidatidosis, VDRL. Se esperan resultados.

Prueba del Hielo:

Se sometió al paciente a la prueba del hielo con un criogel de aproximadamente 10 x 10 cms en cara anterior del brazo izquierdo. Durante 5 minutos y durante 10 minutos. A los 5 minutos se apreció eritema intenso  refiriendo el paciente sensación de calor intenso en esa área. A los 10 minutos habón, prurito y  molestia caracterizada por sensación de calor local.  El habón presentó una duración total de 20 minutos después de retirado el estímulo. La intensidad de la lesión fue disminuyendo progresivamente.


Comentario:

La urticaria al frío puede presentarse en varias formas clínicas  la primera adquirida idiopática primaria La forma adquirida primaria se ve en adultos jóvenes y se relaciona con antecedentes de infecciones virales como mononucleosis infecciosa, virales respiratorias, hepatitis viral, otras infecciones como sífilis también se ha relacionado. Otros inductores administración de medicamentos como penicilina, anticonceptivos orales y griseofulvina. Se puede clasificar en diferentes tipos de acuerdo a la aparición o no de angioedema de la zona oral y faríngea y síntomas sistémicos. La adquirida secundaria se asocia a crioglobulinemia o a enfermedades autoinmunes y malignas,  bastante rara y se asocia con fenómeno de Raynaud,  púrpura y necrosis de la piel. Presencia de crioglobulinas idiopáticas o asociadas a enfermedades autoinmunes, leucemia crónica, mieloma múltiple, hemoglobinuria paroxística por frío y trastornos tiroideos entre otras patologías.

La segunda forma clínica es el  síndrome autoinflamatorio al frío (familial cold autoinflammatory síndrome – FCAS) causado por mutaciones en el gen para criopirinas (NLRP3, NALP3, PYPAFI). Las criopirinas forman parte de un complejo proteico crucial en la activación de IL-1?. La inhibición de esta IL señalado por el antagonista recombinante de su receptor (rIL-Ira), anakinra es un tratamiento efectivo para el síndrome autoinflamatorio familiar. No se conoce la efectividad de la anakinra en la forma adquirida.

Una tercera forma clínica se ha descrito como urticaria al frío familiar retardada por presentarse las lesiones después de 18 a 24 horas de la exposición al estímulo.

Una nueva forma familiar, la cuarta forma clínica, ha sido descrita muy recientemente como Familiar atípica urticaria al frío con un patrón hereditario autosómico dominante con prueba del hielo negativa y mediada por mastocitos.

La mayor parte de los casos son idiopáticos aunque se han reportado casos con antecedentes familiares. El tipo familiar es mucho más raro y se ha relacionado con alteraciones de un locus del cromosoma 1q44. Pueden aparecer desde la infancia temprana y permanecer durante toda la vida.  En la forma inmediata las lesiones que se inducen por exposición a bajas temperaturas ambientales pueden durar hasta 48 horas. Se puede asociar con otros síntomas como artromialgias, cefalea y leucocitosis. La histología de las lesiones se caracteriza por infiltrado polimorfonuclear.   La forma retardada las lesiones aparecen 9 a 18 horas después de la exposición al frío y la histología revela un infiltrado mononuclear.

Existe una asociación entre el tiempo que tarda la aparición de habones después del estímulo al frío y la intensidad de la urticaria.

La urticaria a “frigori” adquirida Cuando existe clínica de urticaria a “frigori” y la prueba del hielo es negativa se clasifica como atípica.

La patogenia no es bien conocida. Puede estar asociada o no con atopia y en estos casos puede estar mediada por IgE, aunque también se han descrito mediadas por IgM  e IgA. Se han encontrado  concentraciones elevadas de mediadores como prostaglandinas, TNF?, y factor activador de las plaquetas.

Urticaria al frío asociada con enfermedades neurológicas son conocidos entro otros podemos nombrar

Se recomiendan las siguientes exploraciones diagnósticas: hemograma, VSG, Función hepática, Función tiroidea, proteinograma, cuantificación de inmunoglobulina, crioglobulinas, AAN, C3, C4, CH50, Serología Epstein Barr, Sífilis y Hepatitis B y C, hidatidosis, Clamydia, Mycoplasma, parasitológico en heces y Rx tórax.

En cuanto al tratamiento: Se ha demostrado que la administración por largo tiempo de antihistamínicos H1 de segunda generación administrados por tiempo prolongado son eficaces en disminuir la intensidad y frecuencia de los síntomas. Se ha utilizado doxepina, estanozolol  y anakinra en la urticaria familiar. También se ha recomendado la desensibilización al frío con inmersiones en agua fría aumentando el tiempo en forma progresiva.

Bibliografía:

Sienbenhaar F. et al.,  High-dose desloratadine decreases wheal volume and improves cold provocation thresholds compared with standard-dose treatment in patients with acquired cold urticaria: a randomized, placebo-controlled, crossover study 2009 J Allergy Clin Immunol 123 (3): 672-79

Carrasquer Moya C. et al., Urticaria a frigore: Características clínicas y diagnósticas. 2001 Allergol Immunol Clin 16: 218-24

Bodar ES et al., Complete remission of severe idiopathic cold urticaria on interleukin-1 antagonist (anakinra) Neth J Med 2009 67(9):302-5

Ghandi C et al., Familial atypical cold urticaria. Description of a new hereditary disease. J Allergy Clin Immunol 2009 124(6):1245-50

Acerca de Marí­a Cristina Di Prisco

3 comentarios

  1. Maria Bibiana Leroux

    Estimada Ma Cristina:
    Dentro de los diagnòsticos diferenciales que es importantee recalcar: acrocianosis escencial y fenòmeno de raynaud. Me ha sucedido recibir interconsultas con estos diagnòsticos y resulta que eran urticarias a frigore.
    Cabe recordar que una de las drogas que se han mencionado como efectivas en la urticaria a frigore es la CIPROHEPTADINA, sola o asociada a otros antihistaminicos.
    Saludos desde Argentina
    Dra. Maria Bibiana Leroux

  2. Rolando Hernández Pérez

    Comparto los comentarios de Maria Bibiana Leroux (Rosario-Argentina), con el uso de la Ciproheptadina en urticaria a frigori; en nuestro país existe el Cyprodin comprimidos (4mg), gotas (4 mg/ml) jarabe (2 mg/5ml))solo contiene clorhidarto de ciproheptadina, además existe de laboratoriso Klinos también el Ciprodex con 4 mg de Clorhidrato de ciproheptadina + 0,25 mg de dexametasona)Contraindicado en pacientes con glaucoma, embarazo y lactancia.
    Tengo dos experiencias perfectamente mamejadas con estos medicamentos.
    Saludo
    Rolando Hernández Pérez
    Barinas/Venezuela

  3. Maria Cristina Di Prisco

    Gracias a los doctores Maria Bibiana y Rolando. No tengo experiencia con la ciproheptadina en las urticarias a “frigori”pero si con el uso de antileucotrienos suministrados por largo tiempo y también combinados con antihistamínicos de segunda generación. Esto resultó muy efectivo en un niño de 10 años con una urticaria a “frigori” muy severa que había sido evaluado por varios especialistas. El tratamiento disminuyó la intensidad de las reacciones y progresivamente fueron desapareciendo. En este paciente indiqué un método de de-sensibilización sumergiendo partes de su cuerpo en agua fría y aumentando el tiempo de contacto con el frío progresivamente.Método utilizado por el Dr. Robert Champion en Cambrigge, Inglaterra. Ninguno de estos pacientes presentaban la forma familiar de la enfermedad. Creo que fue interesante la revisión bibliográfica del tema.
    María Cristina Di prisco

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