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Caso clínico Nº 21. Dermatosis localizada en cuero cabelludo.

Presentado por:
Dra. Maira González, Dra. Jade Gioppo, Dra. Luz Marina Aular, Dra. Evelissa Ramos, Dr. Eusebio Plasencia, MSc. Fernando Gómez D.
Servicio de Dermatología de la Ciudad Hospitalaria "Dr. Enrique Tejera". Valencia
.

Paciente: A.H.

Tipo de piel: V/VI Fitzpatrick.

Motivo de consulta: Descamación en cuero cabelludo.

Enfermedad actual: Se trata de paciente femenino de 9 años de edad natural y procedente de Valencia, Edo. Carabobo, Venezuela, quien presenta dermatosis localizada en cuero cabelludo de dos años de evolución, caracterizada por alopecia difusa y descamación fina, leve fluorescencia amarillo-verde a la luz de Wood. Al examen físico general no contributorio.

 

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Fig. 1

 

 

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Fig. 2

 

 

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Fig. 3

 

 

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Fig. 4

 

 

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Fig. 5: Detalle

 

Caso presentado previo consentimiento informado del representante.

Antecedentes familiares: No contributorios.

Antecedentes personales: Habita en vivienda rural, contacto con animales (gatos y perros). Madre refiere consulta a diversos facultativos; en inicio diagnosticada y tratada como tricotilomanía, posteriormente tiña del cuero cabelludo indicándole Griseofulvina por nueve meses la cual ingería en ayunas sin mejoría clínica, acude a otro facultativo realizándole biopsia de cuero cabelludo informando dermatitis seborreica recibiendo tratamiento local con queratolíticos, esteroides de mediana potencia y champú con imidazol.

Estudios paraclínicos:

  • Laboratorio: DLN.
  • Estudio micológico: Se realizó examen directo con KOH al 20% y tinta Parker azul® observándose abundantes artroconidias tipo ectótrix e hifas hialinas segmentadas. Se cultivó en Agar Sabouraud con Cloranfenicol y Mycosel® a temperatura ambiente evidenciándose colonias algodonosas blancas a partir del cuarto día con pigmento amarillo naranja al reverso. Al realizar el microcultivo se observaron abundantes aleurioconidias multicelulares (macroconidias) fusiformes con espículas en su superficie y escasas aleurioconidias unicelulares (microconidias).
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Fig. 6: Vídeo de toma de muestra

 

 

 

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Fig. 7: Examen directo con KOH 20% y tinta Parker®. 400x

 

 

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Fig. 8: Examen directo con KOH 20% y tinta Parker® azul. Detalle 1000x.

 

 

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Fig. 9: Cultivo en agar Mycosel® a temperatura ambiente, 8 días de incubación.

 

 

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Fig. 10: Visualización directa del cultivo (100x) donde se aprecian abundantes macroconidias y escasas microconidias.

 

  • Tratamiento: Griseofulvina 20 mg/Kg/día por tres meses, champú con Ketoconazol al 2% OD.

 

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Fig. 11: Evolución a los tres meses de tratamiento

 

 

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Fig. 12: Evolución a los tres meses de tratamiento

 

 

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Fig. 13: Evolución a los tres meses de tratamiento

 

 

¿;Cuál es el diagnóstico, agente etiológico y alternativas terapéuticas?

Acerca de Fernando Gomez-Daza

Msc. Universidad de Carabobo, Venezuela. Jefe de Laboratorio de Micología y Enfermedades Tropicales.

7 comentarios

  1. El diagnóstico es tinea capitis y su agente etiológico Microsporum canis. Se presenta este caso por la iatrogenia causada a la paciente y al entorno familiar. Se demuestra que la indicación de la Griseofulvina tiene que ir acompañada de la forma de administración del medicamento. Estas tineas por tener un impacto social le hizo perder un año escolar al no ser aceptada en las unidades educativas. El conocer el agente etiológico es importante a la hora de realizar un informe médico que demuestre que en este caso el hongo es zoofílico y sus compañeros de clase no correrán el riesgo de padecer la enfermedad al estar en contacto con la paciente. Todo lo contrario sucedería si el agente etiológico fuese un Trichophyton tonsurans que si pudiese causar epidemia al ser un hongo antropofílico.
    MSc. Fernando Gómez Daza
    Lab. de Micología del Servicio de Dermatología
    Ciudad Hospitalaria ¨Dr. Enrique Tejera¨. Valencia. Venezuela
    [email protected]
    58-241-8431360
    58-416-7359639

  2. Algunas inquietudes Dr. Gómez:
    1) Puede considerarse este caso como una Tinea capitis produciendo un cuadro de tinea favosa (favus), aunque el principal inductor conocido sea el T. schoenleinii.

    2) Es común en estos cuadros de Tinea afectando cc, producidos por M. canis, la curación con cicatriz y alopecia permanente ? Con que frecuencia lo observan Uds ?.

    3) Observo en la Fig. Nº.7 la formación de un manto de artroconidias externas al pelo(ectoctrix), no obstante, veo tambien esporas e hifas en el interior del tallo piloso (endotrix). Se trata este caso de tinea ecto-endotrix ?

    4) El favus afecta el cc y produce inflamación con formación de costras hiperqueratóticas perifoliculares que fueron confundidas con un cuadro de D. seborreica. Por eso siempre es conveniente indicar al menos un PAS y un Grocott. Muchas veces éstas esporas son fácilmente observadas con una simple HE a nivel peripilar en el folículo piloso.

    Un saludo cordial
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Dermatología-Dermatopatología
    Caracas.Venezuela

  3. OK. Dr. Planas, le contestaré gustosamente sus inquietudes, ya que ese es el propósito de este blog:
    1) No se puede considerar esta tiña como un favus debido a que el cuadro clínico de este último se caracteriza por presentar costras gruesas llamadas escútulas (fíjese en el vídeo de la toma de muestra en el cual se aprecia que las escamas son furfuráceas), mal olientes como ratón mojado (la paciente no presentaba bromhidrosis) muy adheridas al cuero cabelludo conteniendo gran cantidad de hongos, el parasitismo en el pelo es endotrix estando las hifas hialinas segmentadas en el talo piloso (en la Fig. 7 y 8 se evidencia el parasitismo ectotrix), dejan alopecia cicatricial (en las fotografías controles hay un crecimiento evidente del pelo) y como usted bien lo mencionó su único agente etiológico es el Trichophyton schoenleinii.
    2) La alopecia cicatricial, que será permanente, se presenta en el kerion de celso y su severidad (alopecia) va a depender del grado de inflamación y cronicidad del kerion. Con respecto al agente etiológico del kerion de celso nuestra estadística demuestra que la mayoría son producidos por Microsporum canis (hongo zoofílico) seguido de Microsporum gypseum (hongo geofílico).
    3) Los dermatofitos son hongos queratinofílicos, ellos van a invadir el folículo piloso parasitando el pelo debilitándolo hasta quebrarse. Si estos hongos se reproducen formando innumerables artroconidias en el talo piloso respetando la cutícula el parasitismo se denominaría endotrix, ejemplo de este lo da el Trichophyton tonsurans. Si estas innumerables artroconidias que están en el talo piloso invaden la cutícula arropándola completamente se denominaría ectotrix, ejemplo de este lo da el Microsporum canis. Hay un parasitismo ecto-endotrix que se manifiesta con el Trichophyton mentagrophytes, hay escasas artroconidias por fuera del pelo y escasas hifas hialinas segmentadas en el interior del pelo.
    4) Realizando interrogatorio al representante de la paciente, se pudo conseguir la lámina histopatológica (H-E) y el dermatopatólogo del Servicio (Dr. Marco Tulio Mérida) al avaluarla pudo visualizar los elementos fúngicos en capa cornea. Como esa biopsia no se realizó en nuestro Servicio no se presentó. Dr. Planas, realizaré una revisión bibliográfica del favus para saber de nuevos casos, pero mi memoria me dice que en Venezuela no existen casos nuevos reportados, Borelli en ¨Contribución al estudio de tinea capitis en Venezuela¨, U.C.V., 1964, reportó 2 casos de favus en Venezuela. En Brasil MATTE, S.M.W.; LOPES, J.O.; MELO, I.S. & COSTA BEBER, A.A. – A focus of favus due to Trichophyton schoenleinii in Rio Grande do Sul. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo, 39(1):000-000, 1997, sin embargo en Europa Central y África es endémico.
    Estaba un poco triste con este caso debido a la ausencia de comentarios. Gracias por escribir.
    Fernando Gómez Daza

  4. Estimado Fernando estoy de acuerdo que no es una tinea favosa o favus pero se han descrito otros agentes causales además de T. schoenleinii, incluso este año se describió el primer caso de favus por M. canis [Mycoses (2007),50:156-159]

  5. Gracias por la aclaratoria del Dr. Juan Antonio Chassaigne. Como dije, hare una revisión de favus para presentarla en Micopiel
    Fernando Gómez Daza

  6. Se dá cuenta Ud. mi estimado amigo Fernando Gómez, como hemos re-abierto un caso de Tinea capitis por Microsporum canis, que estaba prácticamente cerrado y ahora con el ingrediente que además del
    T. schoenleinii -según el aporte de Juan Antonio Chassaigne- este año se describió el primer caso de Favus inducido por M.canis ?.

    Los casos tienen su propia dinámica. Por eso es que no debe afligirse por la ausencia de comentarios. Cuando creemos que ya lo hemos cerrado, de pronto aparece alguien quien piensa que se le puede extraer otras enseñanzas. Además, sus presentaciones, en mi opinión, son excelentes “per se” y de pronto no necesitan mayores comentarios.

    Agradezco a ambos, cuando esté a vuestro alcance, enviarme el artículo a que hace referencia el Dr. Juan Antonio Chassaigne.

    Un saludo muy cordial a ambos
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Dermatología-Dermatopatología
    Caracas-Venezuela

  7. Desde que me conozco en la dermatologia, uso la griseofulvina en micosis de pelos por canis que es lo que abunda también en los niños de Colombia… el mes pasado, leí que terbinafina, itraconazol y fuconazol, son igualmente buenos en tinea capitis, pero con el inconveniente de precios y escasa presentaciones para niños… es un estudio basado en la evidencia y está en el club de revistas de Octubre en http://www.asoolderma.org
    Ref:
    Systemic antifungal therapy for tinea capitis in children, U González, T Seaton, G Bergus, J Jacobson, C Martínez-Monzón
    Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 4.ll
    “Authors’ conclusions; The best evidence suggests that newer treatments including terbinafine, itraconazole and fluconazole may be similar to griseofulvin in children with tinea capitis caused by Trichophyton species. Newer treatments may be preferred because shorter treatment durations may improve treatment adherence, although they may be more expensive. There is not enough evidence on the use of systemic treatments in children with Microsporum infections. Not all treatments for tinea capitis are available in paediatric formulations but all have reasonable safety profiles.”

    Un saludo,
    Jairo Mesa Cock
    Manizales, Colombia

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