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Consulta a un Colega Nº4 Edición 268: Nódulos y placas con necrosis central, con prurito intenso y desesperante

Presentado por
Rolando Hernández Pérez (médico dermatólogo)
Carmen Bastidas Montilla (médico dermatólogo)
Marisela Acosta Casanova (médico anatomopatólogo)
Clínica Ntra. Señora del PilarBarinas/Venezuela

Paciente de 48 años de edad, femenina, oficios del hogar, natural y procedente del medio rural, con diabetes desde los 29 años de edad (19 años con diabetes) actualmente en insuficiencia renal crónica (hemodiálisis)

Consulta por nódulos y placas con necrosis central, con prurito intenso  y desesperante, generalizado que no responde a la terapéutica oral con antihistamínicos, corticoides ni antidepresivos triciclicos. Refiere que varias veces al día se fricciona y se rasca con diversos objetos (peines, cepillos, palos, pared, puestas, etc.), que realmente vive una situación desesperante, “que quiere morirse” .

Al examen dermatológicos numerosas placas y nódulos planos, algunos con bordes elevados que confieren forma de volcán, zona central necrótica: Piel pálida, amarillenta, xerótica. Ulcera en talón derecho compatible con pié diabético, en tratamiento con antibiótico y apósitos de hidrocoloides.

Hipertensión arterial severa. Infecciones urinarias a repetición.

RX tórax: dentro de la normalidad.

Laboratorio convencional: anemia crónica, urea y creatinina alta; infección urinaria. Glicemia 150 mg%

Se toma muestra para estudio histopatológico.

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Image352.JPG-Image 356.JPG: Ulceración con formación de escama costra con extensa área de necrosis  que compromete epidermis y dermis.

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Image353.JPG-image357.JPG: A mayor aumento los hallazgos anteriores ; espongiosis con formación de vesículas intraepidermica y denso infiltrado inflamatorio.




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Image354.JPG: Contenido de la vesícula intraepidermica con abundante infiltardo inflamatorio neutrofilico, detritus celular y necrosis.





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Image355.JPG: Ruptura de la vesícula intraepidermica  con necrosis de la dermis e infiltrado predominantemente neutrofilico. Algunos linfocitos.






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Image358.JPG: infiltrado  neutrofilico que diseca las fibras de colágeno.




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Image359.JPG: infiltrado que rodea los pequeños vasos sanguíneos pero sin lesionar sus paredes. No hay vasculitis.



ID 1) Dermatitis artefacto

2) Dermatosis perforante adquirida (dérmica)

3) Prurigo nodular

4) Prurito autotóxico relacionado con diabetes

5) Insuficiencia renal crónica/Diabetes/Hemodialisis





Cuál es su diagnostico?

Como maneja este paciente?

Acerca de PIEL-L

Mesa de redacción de Piel Latinoamericana. Donde recibimos casos, aportes e información de interés para la comunidad latinoamericana dermatólogica

6 comentarios

  1. Jairo Mesa Cock

    Enfermedad Kirle-like del diabético (pápulas con tapón, perforación detritus celulares, en la biopsia), y por la historia parece en estado terminal… a pesar de la edad… pié diabético, mala función renal, infección… talvez requetesedarla…

    un saludo,

    Jairo Mesa Cock.
    Manizales, Colombia

  2. Rolando Hernández Pérez

    El diagnostico de Dermatosis perforante nos gusta mucho.Consultamos con Aldo González-Serva y esta de acuerdo con el diagnostico de Dermatosis perforante adquiri por ahora.
    En estas dermatosis perforantes hay ruptura del límite dermoepidermico por fenómenos patológicos originados en la epidermis o en la dermis con eliminación de material tisular alterado, cuerpo extraño, agentes infecciosos, etc. ) ELIMINACIÓN TRANSEPIDERMICA de ese material. El proceso provoca hiperplasia de la epidermis que circunda el material que será eliminado.
    Clasificación:
    A) Dermatosis Perforantes epidérmicas: Enfermedad de Kyrle y b) Foliculitis perforante.
    B)Dermatosis perforantes dérmica: a) Colagenosis reactiva perforante, b) Granuloma perforante, c) Elastosis perforante serpiginosa, d) Pseudoxantoma perforante y e) DERMATOSIS PERFORANTE ADQUIRIDA (que posiblemente sea nuestro caso) Excepcionalmente es también de origen dérmico: osteomas perforante, angiomas perforante y cálculos cutáneos perforantes.
    LA DERMATOSIS PERFORANTE, está relacionada con insuficiencia renal, con hemodiálisis y diabetes. La patogenia de éste proceso es desconocido, se admite alteraciones anatómicas y funcionales de la epidermis y de la dermis como consecuencia de las alteraciones metabólicas propias de la diabetes y de la insuficiencia renal, influencia del prurito y alteraciones inmunológicas. Una de las hipótesis admitidas esta relacionada con la microvasculopatía de la dermis, como la que ocurre en los diabéticos, la cual puede provocar una respuesta anormal a los traumas, por ejemplo de las rascaduras. Otra observación está relacionada con el aumento de la FIBRONECTINA de la matriz extracelular en el suero, que llevaría a un aumento de la migración epitelial favoreciendo la perforación de la epidermis. También existe la hipótesis de un aumento de la silicona plasmática o deficiencia de la vitamina A en los enfermos en hemodiálisis favoreciendo la aparición de la enfermedad.

    No creemos que se trata de una enfermedadd e Kyrle, pues el material que sale es dérmico.
    Hemos pensado en usar Vitamina B 50.000 u BID y altas dosis de antihistamínico (Desloratadine con cetirezina; emolientes y sedación como dice Jairo Mesa:
    Muchas gracias
    Rolando Hernández Pérez
    Barinas/Venezuela

  3. Guillermo Planas Girón

    Mi impresión: Colagenosis Perforante Reactiva.
    Le practicaría un Tricrómico de Gomori y Verhoff para fibras elásticas. El material en forma de fibras gruesas fragmentadas es sugestiva de colágeno, que se observan gris pálidas a la derecha de la foto, entremezclada con el componente de detritus y células inflamatorias. Sin desestimar la posibilidad de la dermatosis perforante que se observa en los diabéticos.

    Un saludo cordial
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Caracas-Venezuela

  4. Guillermo Planas Girón

    Quise decir en la imagen:Image 356.JPG

    GPG

  5. Ma Eugenia Moreno, Puebla/Mexico

    Me quedo con los Dxs 2 y 5

  6. Aldo González-Serva

    Solo por corroborar: sigo pensando en dermatosis perforante. No voy por enfermedad de Kyrle o por colagenosis perforante reactiva. El canal de perforación contiene dermis necrobiótica indefinida. La reacción epidérmica vecina es prurigo nodular superimpuesto.

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