PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Dr. Jose R. Sardi B.
Dra. Valentina Morante.
Dr. Oscar Reyes F.
Servicio De Dermatologia Del Hospital Universitario De Caracas.
Se trata de un carcinoma espinocelular en el dorso proximal del primer dedo de la mano izquierda, con el antecedente de haber sido tratado quirúrgicamente en dos oportunidades en otro centro hospitalario de Caracas. Viene a nuestro servicio después de una tercera intervención hecha por el servicio de cirugía de la mano, allí le resecaron la neoplasia, el defecto se cubrió con un colgajo pediculado prestado del antebrazo.
En el grupo de fotos identificadas con el nº 3 vemos la zona intervenida y en los bordes del colgajo tres focos de recidiva.
Bajo anestesia troncular del nervio radial y del nervio mediano a nivel de la muñeca se practicó amputación del dedo y se cubrió el defecto con un injerto de piel.
Las fotos señaladas con el nº 5 corresponden al postoperatorio recien- te (un mes), la nº 6 es siete meses después de la última operación.
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Comentarios:
El carcinoma espinocelular es la segunda neoplasia maligna más frecuente de la piel, representa el 20% en algunos trabajos (J.Am.Acad.Dermatol.1992;2:467.), en nuestro servicio la proporción es muy similar a lo reportado en o- tras latitudes; en una revisión de los tumores diagnóstica- dos en el año 2.005, este tumor representó el 24.5%.
El tumor puede producir metástasis regionales, a los ganglios, usualmente entre uno y dos años después del diagnóstico, con un porcentaje entre 2.3% a 9.9% (Cancer.1957;10:1162.- Laryngoscope.1995;106:156.)
Cuando hay metástasis a distancia generalmente se encu- entran en pulmones, hígado, cerebro, piel o huesos.
Se han establecido una serie de factores de riesgo que incluyen: la localización del tumor, tamaño de éste, pro- fundidad y grado histológico de la neoplasia, recurrencia del primario, etc.
En dos estudios reportan una incidencia de metástasis de 23.3% y 50% cuando hubo historia de recurrencias.
(J.Ame.Acad.Dermatol.1992;26:976.- Laryngoscope.1995;106:156.)
APRECIADOS COLEGAS.
QUE DEMOSTRO LA RADIOGRAFIA/TOMOGRAFIA DEL DEDO? EXISTIA INVASION DEL HUESO?
SI LA RESPUESTA ES NO CREO SE HUBIERA BENEFICIADO DE CIRUGIA DE MOHS CON LA POSIBILIDAD DE PRESERVAR EL DEDO
EDUARDO WEISS MD
Cuando vimos por primera vez a este paciente, le dijimos al enfermo que la terapia quirúrgica era la amputación, ya que la neoplasia infiltraba el tendón dorsal, por su puesto no lo quiso; y fue al servicio de cirugía de la mano, allí se intervino. Prueba del fracaso fue verlo luego con tres focos de recidivas, por debajo del colgajo con el cual cubrieron el defecto. Es lamentable tener que desarticular el dedo, pero en mi concepto no había otra opción. El estudio macro de la pieza quirúrgica mostró tumor infiltrando toda la estructura de la fascia superficial y «arropando» el tendón. No había infiltración ósea. Otro hecho que faltó en este caso, ocurrió después de la preparación de la historia relatada, metástasis a nivel de la axila, y fue operado en el servicio de cirugía.
Cuando me disponía a escribir un comentario para el caso presentado por José Rafael y col. me encuentro con el comentario muy oportuno y sensato de Eduardo en relación al estudio tomográfico de hueso y la posible aplicación de microcirugía de Mohs, con la cual se hubiese beneficiado este paciente, conservando el dedo afectado. Este paciente con un carcinoma epidermoide bien diferenciado de aspecto clínico queratoacantomatoso, evidentemente no fue manejado apropiadamente desde el comienzo, como es habitual en una alta proporción de nuestros pacientes, como sucedió en el MM de pene recientemente presentado por un servidor en el Foro-dermatopatológico. Aparentemente en el caso presentado por el Dr. Sardi y col. no hubo un buen chequeo de bordes y profundidad en las sucesivas intervenciones lo que desembocó en tres intervenciones fallidas con sus consecuentes recidivas. Ahora le tocó a JR el papel de apagafuegos con la desarticulación del dedo afectado. Pero el gran problema Eduardo, es que en el país de los petrodólares no ha existido ni dinero ni voluntad política y social para implantar la técnica de Mohs, tan necesaria para estos tumores críticos donde nos interesa erradicarlos con la máxima preservación de tejido sano posible, máxime si es muy sencillo de hacerlo como comentastes en una oportunidad. Pienso que será «sencillo» implementarlo en paises desarrollados como USA, Canadá, y cualquier país Europeo, pero en nuestra querida patria, cuyas instituciones se encuentran en franco y lamentable deterioro, resulta cuesta arriba realizarlo. Al terminar de escribir este breve comentario, aparece la intervención del Dr. Sardi, quien aclara la ausencia de invasión ósea, la infiltración de tendón dorsal y ahora para complemento Mts. ganglionar axilar. !Que drama señores! La consecuencia de tantos desaguisados, la paga el paciente.
Un saludo cordial
Dr. Guillermo Planas Girón
Caracas-Venezuela