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Caso clínico Nº 48. Dermatomicosis

Dr. Raúl Fachín Viso, Lcdo. Fernando Gómez Daza.
Consulta privada del Dr. Raúl Fachín Viso, Valencia, Venezuela

Enfermero jubilado de 74 años de edad.


Fig. 1



Fig. 2



Fig. 3



Fig. 4



Fig. 5



Fig. 6



Fig. 7



Fig. 8



Fig. 9



Fig. 10



Fig. 11



Fig. 12



Fig. 13



Preguntas:

1.- ¿Qué micosis padece el paciente?

2.-¿Qué enfermedad oculta podría tener el paciente?

3.-¿Qué paraclínicos realizaría o indicaría para confirmar sus diagnósticos?

3.-¿Según sus diagnósticos qué tratamiento elegiría?


Luego se presentarán los paraclínicos y evolución.


Actualización 02-OCTUBRE-2010

Estudio micológico:




Fig. 14: Exposición a la luz de Wood donde se aprecia fluorescencia verde claro en las máculas hipocrómicas del cuello




Fig. 15: Toma de muestra con cinta adhesiva transparente (CAT)




Fig. 16: Examen directo con azul de lactofenol (24 horas de exposición) (1000x)




Fig. 17: Examen directo con KOH 20% y tinta Parker® azul de las placas de tórax anterior (400x)




Fig. 18: Examen directo con KOH 20% y tinta Parker® azul de la placa de glúteo (400x)




Fig. 19: Examen directo con KOH 20% y tinta Parker® azul de uñas de pie, se aprecia lo compacto de las hifas en la escama (100x y 400x)




Fig. 20: Cultivos a temperatura ambiente, 10 días de incubación




Fig. 21: Microcultivo a temperatura ambiente coloreado con azul de lactofenol (400x)




Fig. 22: Prueba de Ureasa (48 horas)


Tratamiento: Terbinafina 250 mg VO OD por 3 meses. Laca de Amorolfina 5% dos aplicaciones/semana hasta nuevo aviso.

Evolución a los 15 días de tratamiento:




Fig. 23




Fig. 24




Fig. 25




Fig. 26




Fig. 27




Fig. 28




Fig. 29



Preguntas:

1.- ¿Cuáles son los agentes etiológicos?

2.-¿Cuáles serían las alternativas terapéuticas?


Acerca de Fernando Gomez-Daza

Msc. Universidad de Carabobo, Venezuela. Jefe de Laboratorio de Micología y Enfermedades Tropicales.

14 comentarios

  1. Alexandro Bonifaz (Hospital General de México. México DF)

    Una vez más es un extraordinario caso de Fernando; tratando de contestar sus preguntas:
    1.- Es una dermatofitosis y los más seguro es que sea por T. rubrum
    2.- En tiñas muy extensas, lo primero que hay que descartar es diabetes
    3.- Estudios micológicos completos y curva de tolerancia a la glucosa
    4.- El tratamiento debe ser sistémico y creo que la mejor opción es terbinafina oral por 4 meses, para eliminar hasta onicomicosis. La elección es por su espectro y menores interacciones medicamentosas

  2. De acuerdo con el profesor Bonifaz, hacer un interrogatorio completo del paciente, pensando en diabetes como factor de inmunodepresión más frecuente, y descartar otros como uso crónico de esteroides. Además del tratamiento antimicótico, en caso de confirmarse diabetes, dar tratamiento específico.

  3. De acuerdo con Alejandro… aunque en general algún defecto inmunológico específico para el rubrum se sabe que ocurre en la mayoría de pacientes, este paciente puede tener algo más… edad? diabetes? SIDA?…

    un saludo

    Jairo

  4. Juan Antonio Chassaigne

    Para mi está infectado con VIH y necesita con urgencia TARGA, de lo contrario ninguna terapia antifúngica sera efectiva

  5. Vicente Crespo Erchiga

    Es un caso impresionante de Tinea disseminata. He visto algunos similares, y efectivamente, el agente etiólogico más frecuente es T.rubrum. En ninguno de mis casos había enfermedad subyacente. Es lógico pedir una anlítica rutinaria y HIV, pero yo buscaría sobre todo en la familia. Estoy convencido de que la vieja hipótesis de Zaias es correcta, y que existe una susceptibilidad familar, hereditaria, en las infecciones por T.rubrum. Siempre que veais una onicomicosis por T.rubrum en una persona jóven, investigad a la familia: habitualmente el padre o la madre, uno de los dos, padece la misma patología, y aproximadamente la mitad de los hermanos.
    Yo, como Alejandro Bonifaz, lo trataría con terbinafina oral 3 a 4 meses.

  6. Juan Antonio Chassaigne

    Que placer leer comentarios en este Blog del Prof. Dr. Vicente Crespo Erchiga, soy fiel seguidor de sus imnumerables publicaciones (libros, atlas, papers) en el área de la micología dermatológica y la dermatología en general.
    Saludos cordiales

  7. Fernando Gómez Daza

    Estimados lectores de Micopiel, se ha publicado la actualización del caso con sus paraclínicos y evolución. Muy acertados y pertinentes los comentarios de Alexandro, Denisse, Jairo, Juan Antonio y Vicente Crespo. Gracias por participar activamente.
    Fernando Gómez Daza

  8. Fernando Gómez Daza

    Respuestas:
    1.- ¿Qué micosis padece el paciente?
    Tinea totalis o disseminata y pitiriasis versicolor.
    2.-¿Qué enfermedad oculta podría tener el paciente?
    Como lo dijeron los amigos, hay que investigar enfermedades inmunosupresoras como el SIDA, diabetes, tratamientos con esteroides, etc. En este paciente la batería de exámenes sanguíneos arrojaron valores normales, dejando a la edad del paciente, agente etiológico y aplicación de esteroides como los responsables de lo extenso de las lesiones. Lo confirma la rápida evolución al tratamiento indicado.
    3.-¿Qué paraclínicos realizaría o indicaría para confirmar sus diagnósticos?
    Los dermatólogos pueden realizar fácilmente en su consultorio (si tienen un microscopio) una cinta adhesiva transparente sobre las lesiones maculares hipocrómicas, sola o con algún colorante para visualizar las levaduras e hifas cortas de Malassezia sp. También un simple raspado con hisopo de algodón, lámina portaobjeto o bisturí en los bordes de las placas y realizar un examen directo con KOH 10-20% para visualizar los filamentos del dermatofito. Para establecer el agente etiológico de la tinea se cultiva en medios apropiados. Esto también se puede realizar en el mismo consultorio debido a que se distribuyen comercialmente deferentes medios de cultivo para el personal médico como el mycosel y DTM. Por supuesto que también se puede referir el paciente a un micólogo para su estudio microbiológico.
    3.-¿Según sus diagnósticos qué tratamiento elegiría?
    En este caso el dermatólogo tratante eligió la Terbinafina con una excelente respuesta terapéutica en las lesiones de piel, en las uñas de los pies persiste la micosis debido a la cronicidad y agrupamiento de las hifas. Este tipo de agrupamiento compacto de los hongos como lo ha comentado el Dr. Roberto Arenas en exposiciones y publicaciones predice una mala respuesta terapéutica a los tratamientos convencionales. Hay que combinar distintos esquemas terapéuticos. También se presume que el nicho del dermatofito en este paciente son las uñas y son un factor de diseminación intradomiciliario como bien lo explica el Dr. Vicente Crespo Erchiga, que es bienvenido a este foro y esperamos siga aportando sus conocimientos en pro de la educación médica continua.
    Fernando Gómez Daza
    Valencia-Venezuela

  9. En este bicentanario mexicano, es todavía más interesante poder ver la evolución en un caso geriátrico. A todos nos gustaría ver si hay o no algo subyacente. Inetresante que sea T. mentagrophytes el agente causal. Solo nos falto ver que paso con las onicomicosis onicogrifótica. Solo agrego que nuestros estudios de HLA en mestizos mexicanos han mostrado susceptibilidad con HLA-DR8 y resistencia con HLA-DR6.

  10. Denisse Vázquez

    Dr.Gómez Daza, maravillosas sus fotos con la luz de wood y las micromorfológicas de Malassezia. Igualmente impresionante la mejoría del paciente. Sólo sáquenme de una duda, porque soy amateur y bastante novata en el campo micológico: Profesor Arenas, ud. menciona que el agente etiológico de la tiña es T. mentagrophytes, y yo había pensado que era T. tubrum, por los cultivos (en el de la uña sí se alcanza a notar el color rojo en el reverso), la micromorfología y por ser ureasa negativa. Saludos y muchas gracias!

  11. Denisse
    estoy de acuerdo contigo, a mi la colonia me parece T. rubrum , pero entiendo que la ureasa positiva, es del hongo del pacente.
    también nos falta saber que paso con la PV que no responde tan bien a la terbinafina oral
    Gracias

  12. Fernando Gómez Daza

    La prueba de ureasa de la cepa en estudio no dio ningún cambio considerándose negativa en comparación con la cepa de T. mentagrophytes control que viró al violeta. Según las características culturales macroscópicas, microscópica y bioquímica la cepa aislada es Trichophyton rubrum, dermatofito de mayor incidencia de tiña del cuerpo y uña. También este dermatofito es considerado un hongo antropofílico, por eso lo importante el estudio del núcleo familiar. No tenemos mucha experiencia en tratar la Pitiriasis Versicolor con Terbinafina, siempre usamos el protocolo de Borelli, este paceinte respondió favorablente a la Terbinafina. Si tenemos experiencia de resistencia a la Terbinafina a levaduras del género Candida y al Microsporum canis.
    Valencia-Venezuela

  13. Denisse Vázquez

    Dr. Gómez Daza muchas gracias por aclarar el punto, efectivamente yo había entendido que la ureasa negativa era del paciente y por ello correspondia a T. rubrum. Saludos y felicidades de nuevo por el caso.

  14. Fernando Gómez Daza

    De nada Dra. Denisse Vázquez, deseo siga interviniendo activamente en este foro dermatológico para el bien de todos.

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