PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
En la praxis de la religión hebrea , la congruencia de lo ordenado,lo hecho para prevenir infracciones de lo ordenado y lo posible no siempre es fácil. De allí la proliferación de excepciones, de cumplimientos legales aunque no estrictos y de seguimiento del espíritu de la ley más que de la letra de la misma y también muchas medidas que requieren de un razonamiento especial que puede llamarse talmúdico.
La frase «pero si » es de gran utilidad en esos casos.P ongamos algunos ejemplos.
En el Día de Expiación (Yom Kippur) es necesario ayunar por 24 horas ello incluye alimentos sólidos y líquidos.PERO SI la persona es menor de 13 años(para los varones) esto no es obligatorio. Así mismo, en esa misma solemnidad ,los enfermos deben ayunar,PERO SI el médico indica lo contrario,el ayuno se suspende e incluso se hace obligatoria la ingestión de medicinas. El día sábado(shabbat) es de reposo.No se permite el trabajo físico… PERO SI se trata de salvar una vida, se permite y se exhorta el trabajo físico incluyendo cirugía,respiración artificial, y el transporte a cuestas de los enfermos.
Por mucho tiempo he elucubrado sobre si se deben usar o no en conjunto los antimetabolitos (como el methotrexate) y los agentes biológicos en la psoriasis.Pareciera que el uso conjunto podría aumentar los riesgos de estímulo al desarrollo de enfermedades infecciosas o de cáncer.
PERO SI el uso conjunto permitiera una dosificación menor de cada agente y por ende una toxicidad menor,ello sería ciertamente plausible. El empleo combinado de fármacos activos con fines de disminución de toxicidad y aumento de eficacia se ha usado y se usa en los «cocktails» que forman el modo frecuente del tratamiento antineoplásico y la llamada triple terapia antituberculosa.
No obstante,no conozco estudios bien llevados que aclaren definitivamente este punto en el caso de la psoriasis cutánea(diferenciada de la llamada artritis psoriática),.. Se me ocurre sin embargo una razón por la cual si bien el uso de Methotrexate,incluso a dosis relativamente altas,sería permisible junto con los biológicos.
La toxicidad potencial se elevaría PERO SI el uso inicial de dosis relativamente altas de Methotrexate previamente al empleo de biológicos y durante la fase inicial de este uso,previniera la aparición de anticuerpos anti agentes biológicos, ello podría facilitar la permanencia del efecto terapéutico de esos agentes biológicos e incluso la necesidad de dosis menores.
El efecto del methotrexate no sería solamente supresorio de la respuesta inmune sino ,al menos potencialmente,ocasionaría una tolerancia inmunológica al agente biológico .
Se trata acá por supuesto de elucubraciones de sillón,pero el punto podría probarse o a lo mejor ya está siendo probado.
Dr. Goihman como ejercicio medico sigo lo que me enseñaron mis maestros y usted es uno de ellos. La frase “primun non nocere” me la dejaron ustedes escrita en piedra, por lo que trato que los medicamentos que prescribo tengan un margen razonable entre sus efectos beneficiosos vs sus efectos secundarios . Bajo ese criterio es que pienso que la asociación Methotrexato +Etarnecept puede provocar daño al paciente con escasa certeza de obtener beneficios terapeuticos, cuando por separado si la pudiera haber. De ahí la alegoria del uso del termino «heroico», como la alegoria «pero si…»
Saludos
Jaime Piquero Martin
Gracias Jaime,yo NO uso MTX con etarnecept. Simplemente propuse dos variantes que pudieran hacer aconsejable su uso.
Cordialmente
M Goihman
Gracias Dr Piquero…Pero las combinaciones no tienen porqué ser heroicas….sólo tienen que ser efectivas.
Cordiales saludos
M Goihman
Estimado Dr Piquero ,
La razón de usar el methotrexate con el anti TNF es simplemente porque la literatura ha descrito que el uso de ambos es más efectivo y no es más toxico . O el grado de efectos adversos, justifica su uso , si no se compara con el beneficio . Primum non nocere han sido mis guias desde que las aprendi en la Universidad y bajo ningún concepto he pretendido sugerir medidas heroicas y pido disculpas si esa fue la impresión . Como dije en mi primer comentario, no habrá nunca un estudio con suficientes pacientes y doble ciego que justifique el uso estos medicamentos en pacientes con escleroderma y pudiéramos ser solo observadores , si nos va bien ,nos fue bien y si no podemos pensar que la enfermedad simplemente no responde .
Acta Derm Venereol. 2008;88(5):495-501.
The combination of etanercept and methotrexate increases the effectiveness of treatment in active psoriasis despite inadequate effect of methotrexate therapy.Zachariae C, Mørk NJ, Reunala T, Lorentzen H, Falk E, Karvonen SL, Johannesson A, Claréus B, Skov L, Mørk G, Walker S, Qvitzau S.
Br J Dermatol. 2008 Aug;159(2):460-3. Epub 2008 Jun 28. Etanercept combined with methotrexate for high-need psoriasis. Driessen RJ, van de Kerkhof PC, de Jong EM. CONCLUSIONS: Results show that combining etanercept with methotrexate is reasonable when efficacy of etanercept monotherapy is insufficient, or when rapid deterioration of psoriasis after abrupt discontinuation of methotrexate is expected. Laboratory values and adverse events were not different from what would have been expected when using methotrexate alone.