Caso Reporte Edición 283

Presentado por

	Mario Sanchez Borges (médico alergólogo e inmunólogo) Centro Médico-Docente La Trinidad y Clínica El Avila, Caracas
	Luis Alfredo González Aveledo (médico pediatra y dermatólogo pediatra) Centro Médico de Caracas

Resumen del caso.

Reacciones retardadas inducidas por los inhibidores de la bomba de protones, drogas utilizadas comúnmente para el tratamiento de la gastritis, no han sido reportadas con alta  frecuencia. En el presente artículo  describimos el caso de una joven paciente que desarrolló eritrodermia exfoliativa generalizada durante el tratamiento simultáneo con varios medicamentos.

Las pruebas de parche con las drogas sospechosas confirmaron que el pantoprazol era la droga involucrada en la inducción del cuadro clínico. En pacientes que exhiben manifestaciones clínicas sugestivas de alergia a drogas mediada por células está indicada la realización de procedimientos confirmatorios que permitan la investigación reacciones inmunológicas retardadas tales como las pruebas de parche con drogas para asegurar un mejor manejo del paciente especialmente con respecto a la eliminación de las drogas responsables y el uso de otros medicamentos  alternativos.

Aunque los inhibidores de la bomba de protones son ampliamente utilizados hoy en día, las reacciones alérgicas a este grupo de medicamentos son reportadas muy raramente. En el presente artículo presentamos el caso de una paciente que desarrolló una reacción retardada a pantoprazol. Una paciente de 35 años de edad consultó por presentar eritema generalizado con prurito y descamación de 3 semanas de evolución (Figura 1). En ese momento recibía diltiazem en ungüento, polietilen glicol 3359  (Milax Ò), simeticona/bromuro de pinaverio (Alivian Duo Ò) para el tratamiento de una fisura anal y pantoprazol para gastritis. La historia médica incluyó una apendicectomía, varicela y rinosinusitis crónica.

El exámen de la piel demostró la presencia de xerodermia, el eritema y la descamación generalizadas, esta última mas pronunciada en manos y miembros inferiores (Figura 2), con lesiones tipo costras en los miembros inferiores probablemente asociadas con el rascado. Se planteó como diagnóstico presuntivo una eritrodermia exfoliativa probablemente relacionada con alergia a medicamentos. Los síntomas y las manifestaciones cutáneas visibles desaparecieron luego del tratamiento con prednisona oral, corticosteroides tópicos (furoato de mometasona y aceponato de metilprednisolona al 0.1%), y antihistamínicos por vía oral (desloratadina y cetirizina).

Seis semanas después, se realizaron las pruebas de parche con las drogas sospechosas con lectura a las 72 y 96 horas. Se investigó la reactividad cutánea tardía a diltiazem ungüento al 2%, y a Milax Ò, Alevian DuoÒ y pantoprazol al 10 % en petrolato blanco. Las pruebas resultaron negativas para diltiazem, Alevian Duo Ò y Milax Ò, y positivas para pantoprazol, con eritema y edema local a las 72 y 96 horas (Figura 3). Se le recomendó al paciente evitar el uso de pantoprazol y substituirlo con lanzoprazol.

Las reacciones alérgicas mediadas por IgE a los inhibidores de la bomba de protones, especialmente anafilácticas y urticarianas, han sido reportadas occasionalmente por  varios investigadores (1-4). Con respecto a las reacciones retardadas, Mockenhaupt y colaboradores observaron 9 casos de reacciones cutáneas severas del tipo Síndrome de Stevens Johnson y necrolisis epidérmica tóxica inducidos por pantoprazole (5).  Reportes aislados de casos de erupción liquenoide, nefritis intersticial aguda, neutropenia, y vasculitis atribuidos a los inhibidores de la bomba de protones, incluyendo el pantoprazol, han sido también publicados (6-10).

Hasta donde llega nuestro conocimiento, este es el primer reporte de un caso de eritrodermia exfoliativa inducisa por pantoprazol que fue confirmado por medio de pruebas de parche con la droga. Aunque en la actualidad esta herramienta diagnóstica no está completamente estandarizada, la prueba de parche es un elemento útil para una  evaluación diagnóstica mas precisa especialmente en pacientes que se encuentra recibiendo múltiples medicamentos en el momento del desarrollo de la reacción adversa cutánea, como ocurrió en el presente caso.

Con respecto al manejo del paciente, en vista de que en pacientes con reacciones inmediatas a los inhibidores de la bomba de protones se han observado reacciones cruzadas entre el omeprazol y el pantoprazol pero no con el  lanzoprazol,  recomendamos a esta paciente el uso de lanzoprazol, el cual ha sido tolerado  durante el período de seguimiento después de su inicio, el cual ha sido de 3 meses.

Referencias.

1. Lobera T, Navarro B, Del Pozo MD, González I, Blasco A, Escudero R, Venturini M, Alarcón E. Nine cases of omeprazole allergy: cross-reactivity between proton pump inhibitors. J Investig Allergol Clin Immunol 2009; 19: 57-60.
2. Vovolis V, Koutsostathis N, Stefanaki E. IgE-mediated anaphylaxis to proton pump inhibitors – cross-reacting studyAllergy 2008; 63: 1251-2.
3. Confino-Cohen R, Goldberg A. Anaphylaxis to omeprazole: diagnosis and desensitization protocol. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 96: 33-6.
4. Garmendia Zallo M, Sánchez Azkarate A, Kraemer Mbula R, Liarte Ruano I, Nuñez Hernandez A, Cid De Rivera C. Cross reactivity among proton pump inhibitors: does it exits?  Allergol Immunopathol 2004; 32: 95-5.
5. Mockenhaupt M, Viboud C, Dunant A, Naldi L, Halevy S, Bouwes Bavinck JN, Sidoroff A, Schneck J, Roujeau JC, Flahault A. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: assessment of medication risks with emphasis on recently marketed drugs. The EuroSCAR-study. J Investig Dermatol 2008; 128: 35-44.
6. Bong JL, Lucke TW, Douglas WS. Lichenoid drug eruption with proton pump inhibitors. Brit Med J 2000; 320: 283.
7. Moore I, Sayer JA, Nayar A, Ahmed S, Tapson JS. Pantoprazole-induced acute interstitial nephritis. J Nephrol 2004; 17: 580-1.
8. Ra A, Tobe SW. Acute interstitial nephritis due to pantoprazole. Ann Pharmacother 2004; 38: 41-5.
9. Gouraud A,  Vochelle V, Descotes J, Vial T. Proton pump inhibitor-induced neutropenia: possible cross-reactivity between omeprazole and pantoprazole. Clin Drug Investig 2010; 30: 559-63.
10. Jacobs-Kosmin D, Derk CT, Sandorfi N. Pantoprazole and perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis. J Rheumatol 2006; 33: 629-32.

Figuras

Figura 1.  Dermatitis eritrodérmica y exfoliativa en una paciente femenina de 35 años con alergia retardada a pantoprazol.

Figura 2. Eritrodermia exfoliativa inducida por pantoprazol. Obsérvese la extensa descamación cutánea en las manos y extremidades inferiores.

Figura 3. Prueba de parche con pantoprazol al 10 % en petrolato blanco en una paciente con eritrodermia exfoliativa. Lectura a las 72 horas.