Caso clínico Nº 24. Criptococosis cutánea con diseminación al SNC en paciente inmunocompetente.

Presentado por:
Dra. Evelissa Ramos, Dra. Ju Gin Huang, Dr. Marco Tulio Mérida, MSc. Fernando Gómez Daza.
Servicio de Dermatología de la Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”. Valencia

Paciente: O.M.Tipo de piel: IV/ VI Fitzpatrick.
Motivo de consulta: Nódulos y placas en región preauricular derecha.
Enfermedad actual: Se trata de paciente femenino de 54 años de edad procedente de Los Guayos, Edo. Carabobo, Venezuela, quien inicia su enfermedad actual dos meses antes de su ingreso, cuando presenta dermatosis localizada en región preauricular derecha, caracterizada por pápulas eritematosas,

algunas con centro costroso que confluyen formando una placa de aprox. 2 x 3 cm de diámetro de bordes definidos e irregulares y nódulos en número de dos en pabellón auricular derecho, por lo que acude a facultativo quien indica antibioticoterapia vía oral sin mejoría, posteriormente presenta cefalea de moderada a fuerte intensidad, dificultad para movilizar el cuello y vómitos de contenido alimentario, por lo que acude a este centro y se ingresa con el diagnóstico de neuroinfección en el Servicio de Medicina Interna solicitando interconsulta con el Servicio de Dermatología.

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3

Fig. 4

Fig. 5

Caso presentado previo consentimiento informado del pacienteAntecedentes familiares: Padre fallecido por cardiopatía. Madre fallecida por cáncer de cuello uterino.
Antecedentes personales: Hipertensión arterial diagnosticada al momento del ingreso. Colecistectomía hace tres años, por litiasis vesicular.
Estudios paraclínicos:
Laboratorio: Leucocitosis leve con neutrofilia. Química sanguínea: DLN. HIV y ADN proviral: Negativo. VDRL: No reactivo. ANA Western blot y Anticuerpos antinucleares: No contributorios.
Estudio micológico (placa preauricular): Directo KOH 20% y tinta Parker® azul se observaron abundantes blastoconidias gemantes algunas con material cristalino a su alrededor. Al examen directo con tinta china se observaron abundantes blastoconidias capsuladas. Cultivo en agar Sabouraud con Cloranfenicol a los tres días de incubación a temperatura ambiente crecimiento de colonias blanco-amarillentas lisas y brillantes. Se realiza prueba de ureasa-indol a 37ºC siendo crontributorio a las 24 horas de incubación. Se concluye que el hongo aislado es Cryptococcus neoformans.

Fig. 6: Toma de muestra

Fig. 7: Examen directo con KOH 20% y tinta Parker® azul de la lesión preauricular se observan abundantes blastoconidias (100x)

Fig. 8: Examen directo con KOH 20% y tinta Parker® azul de la lesión preauricular, detalle. Se puede apreciar la cápsula (1000x)

Fig. 9: Examen directo con KOH 20% y tinta Parker® azul de la lesión preauricular observado con condensador de campo oscuro, se puede apreciar la capsula. (1000x)

Fig. 10: Examen directo con KOH 20% y tinta Parker® azul de la lesión preauricular a las 24 horas. Se evidencia las formas en media luna características de género (400x)

Fig. 11: Examen directo con tinta china de la lesión preauricular, se puede apreciar la cápsula (1000x)

Fig. 12: Cultivo en agar Sabouraud con Cloranfenicol a temperatura ambiente (8 días de incubación)

Fig. 13: Examen directo con solución salina fisiológica y tinta Parker® azul de la colonia (400x)

Fig. 14: Examen directo con tinta china marrón de la colonia, se puede distinguir débilmente la cápsula (400x)

Fig. 15: Prueba de ureasa-indol contributorio a las 24 horas de incubación a 37ºC (superior) vs. control negativo (inferior)

Estudio histopatológico: Biopsia cutánea coloreada con H-E se evidencia granuloma en dermis y tejido celular sub-epidérmico con infiltrado denso de células inflamatorias, células gigantes multinucleadas, acantosis y blastoconidias unigemantes rodeadas de un espacio claro. Se realizó coloración especial con mucicarmín de Meyer siendo contributorio para la identificación del hongo.

Fig. 16: Biopsia (H-E 45x)

Fig. 17: Biopsia (H-E 100x)

Fig. 18: Biopsia (H-E 400x)

Fig. 19: Biopsia (H-E 1000x)

Fig. 20: Biopsia (mucicarmín de Meyer 400x)

Pruebas citoquímicas de LCR: Leucocitos: 30 mm3, 66% polimorfonucleares neutrófilos, 34% mononucleares. Proteínas: 82 mg/dL. Glucosa: 12 mg/dL, presencia de levaduras en gemación: 2-3 x/c.
Estudio bacteriológico de LCR: Tinta china; blastoconidias capsuladas No se observo crecimiento bacteriano a las 72 horas de incubación.
PCR para EBV, CMV y toxoplasma de LCR: No contributorio.
Estudio radiológico: Rx de tórax P-A DLN. RMN cerebral micro infartos en hemisferio cerebral derecho.

Fig. 21: Rx de tórax P-A

Fig. 22: RMN cerebral, se señala microinfartos

Interconsulta con Servicio de Inmunología: Sin hallazgo de inmunodeficiencia.

Tratamiento: Se inicia Anfotericina B 700 mg vía EV, OD, cumpliéndose solamente 12 días por hipocalemia severa cambiando a Fluconazol 200 mg EV, OD durante 21 días con evolución clínica satisfactoria.

Evolución:

Fig. 23: Seis días de tratamiento

Fig. 24: Al mes de tratamiento

Fig. 25: 9 meses post-tratamiento