PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Caso original publicado el Febrero 22, 2007:Dermatosis localizada en tórax posterior, tercio superior, caracterizada por nódulos firmes con signos de flogosis
Respuesta:
Por los hallazgos clínico, bacteriológico e histopatológico el diagnóstico concluye Actinomicetoma por Nocardia brasiliensis. El micetoma es una dermatosis infecciosa granulomatosa que involucra la dermis y la hipodermis con tendencia a la formación de fístulas y posibilidad de extenderse a otros órganos y sistemas. Los agentes etiológicos puede ser cualquier hongo micelial (Eumicetomas) y/o bacterias aeróbicas del orden de los Actinomicetales (Actinomicetoma), los cuales se caracterizan por organizarse en amasijos de filamentos formando gránulos no siempre visibles en la supuración drenada espontáneamente u obtenida por punción.
Estos microorganismos se encuentran en el suelo y restos vegetales siendo la vía de inoculación traumática. La tríada de nódulos subcutáneos, fístulas y supuración es altamente sugestiva de esta patología.Las características culturales de Nocardia brasiliensis y Nocardia asteroide son idénticas, para diferenciarlas se necesita realizar pruebas de estudio fisiológico de hidrólisis de la caseína, descomposición de tirosina y gelatina.
En la actualidad se puede recurrir a la tecnología de biología molecular. Esta dermatosis predomina en hombres 4:1 con respecto a las mujeres, su edad de presentación oscila entre 16-45 años y su incidencia en Latinoamérica es elevada (80-85%) con respecto a los Eumicetomas. Es importante resaltar la no visualización de ¨Granos¨ en la secreción por ser éstos muy pequeños. Debe distinguirse de la actinomicosis, causada por actinomicetos anaerobios, y la botriomicosis, ocasionada por bacterias no filamentosas: Staphylococcus aureus, Pseudomonas, Proteus y Escherichia coli entre otros gérmenes bacterianos.
El Actinomicetoma es curable en 90% con tratamiento médico, aun cuando exista afectación ósea, con buena respuesta a los antimicrobianos. La Diamino-Difenil-Sulfona (DDS) fue usada por primera vez en los micetomas actinomicóticos en 1947 por Latapí y colaboradores con buenos resultados. En la actualidad, el tratamiento de elección es Trimetoprim/Sulfametoxazol en dosis de 80/400 a 160/800 mg cada 8 o 12 horas y deberá mantenerse por seis meses después de su remisión clínica y bacteriológica.
En algunos casos se emplea Rifampicina, Minociclina o Estreptomicina(1,2,3) y para los casos complicados, combinaciones de Trimetoprim/Sulfametoxazol y Amikacina, este último tratamiento con controles audiométricos y de función renal. Esta asociación puede administrarse en ciclos de 5 semanas, hasta por tres ciclos, de acuerdo a lo descrito por Welsh y col. (4,5). Gómez y col.(6) propusieron el uso de 500 mg Amoxicilina y 125 mg de Ácido Clavulánico en casos resistentes, afectación ósea, infecciones extensas y en localizaciones que puedan diseminarse a órganos vecinos. En este caso presentado se observó mejoría a las 3 semanas de iniciada la terapéutica, al tercer mes el paciente se encontró libre de lesiones activas y se mantuvo la medicación hasta los dos años. No se han presentado complicaciones inherentes al tratamiento ni a la patología. Se presenta el caso dada la infrecuencia de la patología, la presentación inusual en la espalda en Venezuela y su respuesta al tratamiento, el paciente se seguirá evaluando hasta completar el tratamiento.
Referencias
1. Castro LGM, Jr Belda W, Salebian A, Cucé LC. Mycetoma a retrospective study of 41 cases seen in São Paulo, Brazil, from 1978 to 1989. Mycoses 1993; 36: 89-95.
2. Wortman PD. Treatment of a Nocardia brasiliensis Mycetoma with Sulfamethoxazole and Trimethoprim, Amikacin, and Amoxicillin and Clavulanate. Arch Dermatol 1993; 129 (5): 564-567.
3. Ziprowsky L, Altmann G, Dalith Fand Spitz V. Mycetoma pedis four cases treated with streptomycin. Arch. Derm 1957; 75: 855-863.
4. Welsh O, Saucedo E, Gonzales J, Ocampo J. Amikacin alone and in combination with trimethoprim – sulfamethoxazole in the treatment of actinomycotic mycetoma. J Am Acad Dermatal 1987; 17: 443- 448.
5. Welsh O, Salinas-Carmona MC, Rodríquez M A. Treatment of Eumycetoma and Actinomycetoma-Current Tropics in Medical Mycology 1995; 6: 47-71.
6. Gómez A, Saúl A, Bonifaz A, López A. Amoxicillin and Clavulanic acid in the Treatment of Actinomycetoma. Int. J Dermatol 1993; 32:218-220.
Msc. Fernando Gómez Daza
Lab. de Micología del Servicio de Dermatología
Ciudad Hospitalaria ¨Dr. Enrique Tejera¨. Valencia. Venezuela
Estimado Fernando: Te felicito nuevamente por la presentación de los casos. Con los datos aportados tanto clínicos, bacteriológicos e histopatológicos yo no me atrevería a ser tan preciso en la especie y considero que es Nocardia sp. Todas las especies de Nocardia comparten esas características. Si bien podemos presuponer por epidemiología que brasiliensis es la mas común, hacen uds pruebas bioquímicas y fisiológicas (hidrólisis de la caseína en agar leche, tirosina, xantina y/o biología molecular???). El Dr. José Serrano en la ULA es uno de los venezolanos con mayor experiencia en micetomas y actinomicetales, algunas de nuestras cepas se las enviamos a él para identificación de especie
Dr. Juan Antonio Chassaigne, gracias por todos los comentarios que siempre son pertinentes y bien actualizados. Tienes razón, cundo presentamos este caso en una renión científica lo clasificcmos como Nocardi sp. Luego enviamos la cepa al lab. del Dr. José Serrano nos confirmó que se trataba de Nocardia brasiliensis.
MSc. Fernando Gómez Daza
Lab. de Micología del Servicio de Dermatología
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