PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
La soluciòn que mostramos esta semana corresponde a un hombre de 72 años, (clic aquí para leer la presentación inicial), fototipo II, que consulta por presentar lesiòn asintomatica hiperpigmentada de aspecto verrugoso, a nivel temporal izquierdo, de aproximadamente 1,7×1,3 cm (foto 1a).
Diagnostico clìnico: Queratosis seborroica
-Procedimiento realizado: Despuès de realizar antisepsia con alcohol, inyectamos aproximadamente 1,5 ml. de anestesia local infiltrativa (lidocaína al 2%, adrenalina y bicarbonato de sodio) con una inyectadora de 5 ml. con extremo LuerLock y con aguja 30Gx25 mm (para poder anestesiar toda la lesiòn con un ùnico pinchacito).
Luego, masajeamos toda la zona infiltrada por aproximadamente un minuto con el fin de hacer difundir bien el anestésico y lograr una vasoconstricción adecuada.
Realizamos un afeitado superficial con bisturì con el fin de eliminar gran parte del espesor de la lesiòn (se envìa para biopsia).
Consideramos que lo ideal es no tratar de eliminar todo el espesor de la lesiòn con el fin de evitar, involuntaria o accidentalmente, llegar a un nivel de profundidad de la dermis que nos pueda producir una cicatriz deprimida.
Lo deseable es dejar de medio a un milìmetro de espesor de la queratosis que eliminamos a continuaciòn mediante una cauterizaciòn muy superficial con un soldador elèctrico de 15 W. con punta muy delgada.
Este parta del procedimento la realizamos cuando la punta del cauterio ha alcanzado la màxima temperatura (se logra en menos de un minuto despuès de enchufado a la fuente de corriente elèctrica). Con la punta muy caliente tocamos apenas la superficie residual de la lesiòn que, haciendo correlaciòn clìnico patologica sabemos es estrictamente epitelial, motivo por el cual tenemos presente que no queremos producir destrucciòn que vaya màs profondamente que la dermis muy superficial, pràcticamente a nivel subepidèrmico.
Al tocar la queratosis residual con la punta caliente del cauterio se escucha literalmente como un sonido de “explosiòn” del tejido. Luego, basta hacer un curaje con gasa en vez de curetear (estamos convencidos que resulta màs traumatico y retarda la cicatrizaciòn, ademàs de que obliga a hacer hemostasia que resulta innecesaria si se procede con el cauterio y el curaje).
Inmediatamente despuès tratamos la base de la lesiòn y aproximadamente 2 mm de piel sana alrededor mediante làser Erbium.
El aspecto de la lesiòn inmediatamente del procedimento se observa en la foto 1b.
El làser de Erbium lo empleamos a muy baja potencia (4 W) y con pases repetidos con sobreposiciòn de los disparos de màs del 50%, con disparos de 4mm de diàmetro en modalidad no colimada (al alejar la pieza de mano la luz làser incide con potencia inversamente proporcional a la distancia) lo que permite difuminar la potencia a medida que nos acercamos a la piel sana lo que nos permite un “blending” o difuminado muy gradual, hacia el borde, lo cual es deseable para un mejor resultado estètico.
Con este làser no solo podemos eliminar parte del daño tèrmico realizado con el cauterio sino que ademàs estimulamos la epitelizaciòn desde la periferia de la lesiòn hacia el centro.
Cura y manejo post-operatorio: aplicamos una capa muy delgada de vaselina sin olor y cubrimos aplicando directamente adhesivo de papel antialérgico “color piel” y se le entregan instrucciones detalladas al paciente para el manejo del post operatorio hasta regresar a consulta a los 7 días.
Se le pide que, 2 veces al día los primeros 3 días, luego 1 vez al día hasta regresar a consulta, proceda a limpiar delicadamente la herida con agua oxigenada e hisopos, secar, aplicar vaselina y volver a cubrir con 2 capas de adhesivo de papel antialérgico “color piel”.
La epitelizaciòn de una queratosis seborreica de estas dimensiones, tratada como se describiò arriba, se obtiene despuès de aproximadamente 10 dìas.
Una vez epitelizado, se sugiere aplicar corticosteroides no fluorados de baja potencia con el fin de acortar la duraciòn del eritema, 2 veces al dìa, por 2 semanas, luego 1 vez al dìa por otras 2 semanas. Al empezar el tratamiento con los corticosteroides tòpicos se inicia a aplicar cada manana protector solar con FPS >25, por no menos de 3 meses.
El resultado post-operatorio al mes se observa en la foto 1c.
A ROLANDO: creo que serìa muy ventajoso para acortar la espera por el sangramiento, como presentàstes un bello caso de dermatosis papulosa nigra y queratosis pequeñas de la cara (ver https://piel-l.org/blog/678) usar cloruro de aluminio al 40%: hace cesar el sangramiento màs ràpido, no hay que estar comprimendo ( a veces al quitar la gasa postcompresiòn sangra de nuevo) y no hay riesgo de tatuaje como con el Sulfato fèrrico.
Cordiales saludos,
Vito Abrusci
Dermatòlogo-Cirujano Dermatològico
Milano, Italia
Dr!!!! Espectacular!!!!
Agradezco infinitamente a todos los colegas que gentilemente explicaron còmo tratan una queratosis seborreica (QS) de èste tipo.
Se dieron cuenta de cuàntas modalidadse diferentes disponemos los dermatòlogos para tratar un tipo de lesiòn?
Les garantizo que, asì como nos dìcen cada uno de ellos en su descripciòn o motivaciòn, si se toman en cuenta los motivos que ellos sostienen y si el tratamiento no và en profundidad màs alla de la dermis papilar, con todos y cada uno de los procedimientos sugeridos se pueden obtener excelentes resultados.
El compartir vuestra manera de tratar esta QS es de valor incalculable, y se los agradezco a nombre de todos los que leyeron vuestra manera de hacerlo, ya que muchos de nosotros obtenemos perlas y truquitos que tal vez nunca habrìamos considerado, si no hubiese sido por ustedes, sin movernos de nuestra casa…y saben cuàntos pacientes se benefician de ello en el futuro?
Grcias nuevamente,
Vito Abrusci
Milano
Yo trato las queratosis seborreicas (QS) grandes o muy grandes (ver Còmo hago N°4 https://piel-l.org/blog/archives/1519) de la manera descrita.
No trato todas las queratosis seborreicas de la misma manera. La tècnica empleada varìa dependiendo del nùmero, tipo, tamano y localizaciòn de la(s) QS. Porque? Siempre buscando la tècnica màs sencilla y menos invasiva, que cure el problema y produzca excelentes resultados.
Las queratosis seborreicas de <5mm de diàmetro de muy poco espesor:
las toco superficialmente con el cauterio (soldador elèctrico de muy pocos Watts, muy caliente). Se escucha una pequena explosiòn: me indica que todo el epitelio fuè destruìdo. No cureteo y ni siquiera hàgo curaje para evitar que el trauma inducudo prolongue el eritema postoperatorios (eso està descrito para evitar el eritema post laser resurfacing ablativo de la cara).
Si trato pocas lesiones las cubro con vaselina + adhesivo de papel. Si fueron muchas y en tronco le digo al paciente que las puede cubrir en la noche con vaselina + Envoplast, lo cual resulta incòmodo para dormir o, creanme no hace diferencia, le digo que no remueva lo quedò de la queratosis tratada y que con el bano dario se và cayendo sola, sin dejar huella.
…hora de salir para el trabajo! luego les explico como trato los otros tipos de QS.
Un abrazo,
Vito Abrusci
Milano
Las queratosis planas que parecen lèntigos