PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Antes que nada, BIENVENIDOS AL FORO! y gracias de antemano por participar y colaborar con este espacio que, estamos seguros, serà de mucho provecho para todos nosotros.
Quisiera abrir una discusiòn donde podamos ventilar còmo anestesiar para evitar o minimizar al màximo el dolor o las molestias durante cualquier procedimento o tècnica quirùrgica que se vaya a realizar.
Puedes, exponer cualquier procedimiento que resulte a menudo doloroso o muy incòmodo para tu paciente y, entre todos, ofreceremos “trucos y perlas” para ayudarte a minimizar las molestias.
Para abrir la discusiòn presento dos casos clìnicos.
CASO CLINICO 1:
La foto 1a corresponde a una paciente con una lesiòn nèvica de la punta de la nariz que consulta por motivos estèticos.
Como sabemos, esta una zona muy sensible y dolorosa para inyectar e infiltrar.
Pregunta 1:
SI TUVIERAS QUE TRATAR ESTA PACIENTE, QUÈ HARIAS PARA QUE SUFRA LO MENOS POSIBLE DURANTE LOS PINCHAZOS Y LA INFILTRACIÒN?
CASO CLINICO 2:
La foto 2a corresponde a un paciente con mùltiples queratosis seborreicas de la hemicara que consulta por motivos estèticos.
Quiere que le sean eliminadas todas las queratosis seborreicas de la cara en una sola sesiòn, con buenos resultados estèticos y sin sentir dolor.
Pregunta 2:
SI TUVIERAS QUE TRATAR ESTE PACIENTE, QUÈ HARIAS PARA QUE SUFRA LO MENOS POSIBLE DURANTE LOS PINCHAZOS Y LA INFILTRACIÒN?
Pregunta 3:
Si vas a restaurar volumen perdido a nivel facial para lo cual necesitas inyectar un filler denso que requiere una aguja 23 o una cànula gruesa.
QUE INSTRUCCIONES DAS A TU PACIENTE PARA EVITAR O MINIMIZAR LA APARICION DE HEMATOMAS?
Ayuda a toda la comunidad de Piel-l con tus trucos y perlas! Ofrezcamos entre todos sugerencias para hacer nuestros procedimientos màs tolerables y menos desagradables para el paciente y para nosotros tambièn.
Y, en tu caso, què procedimiento no logras hacer sin dolor o molestias para el paciente? Plantèalo y te haremos sugerencias!
Saludos cordiales,
Vito Abrusci
Dermatòlogo-Cirujano Dermatològico
Milano, Italia
Porquè escogì este tema habiendo tantos interesantes y otros muy novedosos?
Durante mi formaciòn en dermatologìa y cirugìa y oncologìa dermatològica y luego, en mi vida profesional, dedicado fundamentalemente a esa àrea, he visto operando a muchos colegas dermatòlogos, cirujanos dermatològicos expertos y cirujanos plàsticos muy en contacto con la realidad dermatològica o no, en Venezuela, Estados Unidos y Europa. Hace mucho y muy recientemente tambièn, y el denominador muy comùn es que aun muchos de los que me harìa operar cualquier cosa a nivel cutàneo, debido a su formaciòn, experiencia y honestidad, a menudo tienen «la mano pesada» y he visto literalmente sufrir al paciente al que le realizaban procedimientos que yo tambièn realizo sin que el paciente pràcticamente sufra.
Debido a que, mientras ejerzamos la dermatologìa, nos va a seguir tocando operar o biopsiar lesiones en cualquier sitios del cuerpo y algunos particularmente dolorosos: regiòn tarsal del pàrpado, punta y alas nasales, uniòn mucocutànea del labio, palmas y plantas, dedos y aparato ungueal, glande, labios mayores y menores, regiòn perianal y perinè, etc.
Porquè no discutir al respecto para que el paciente sienta lo que quisièramos sentir nosotros si nos fueran a hacer un procedimiento en cualquiera de dicha àreas?
Si el tiempo que vamos a emplear para anestesiar con menos dolor es exàctamente el mismo y nos và a permitir operar màs còmodo y màs ràpido (ya que no hay que volver a anestesiar) y si todos nuestros procedimiento quirùrgicos van a requerir anestesia, porquè no comenzar por poder operar sin dolor o con el mìnimo de molestias?
Cordialmente,
Vito Abrusci
Milano
Hola Vito Abrusci:
Soy el Dr. Julio Barba de Mexico, aprovecho la oportunidad de saludarte, yo estoy dentro de tu equipo de trabajo en el area de Cirugia Dermatologica, y formo parte de los tres coordinadores, es un gusto y un honor, estar participando con ustedes en este foro.
Existen varias tecnicas para la disminucion del dolor en pacientes que seran sometidos a electrofulguracion o a cirugia.
pero me gustaria que el resto de los colegas de todos los paises, dieran primero sus comentarios para aprender de ellos y a la vez transmitir los nuestros.
te envio un abrazo y quedo a tus ordenes
Julio Barba
Gracias Vito por el punto a discusion que traes a este foro de cirugia dermatologica. Voy a confesar un «mea culpa». Cuando voy a hacer una cirugia o tomar una biopsia en oportunidades no tomo en cuenta al ser humano que estoy tratando y hago: 1.- Infiltracion de la lesion con aguja inclinada en lugar de perpendicular a la piel, 2. No tengo paciencia en esperar que la anestesia haga su efecto y 3.- Infiltro gran volumen produciendo distension rapida de la piel y por lo tanto escozor y dolor.
Estoy interesado en conocer las opiniones de los que tienen mayor experiencia en la cirugia dermatologica
Prezado Dr. Vito.
Interessante sua colocação. É o nosso dia-a-dia.
Para o caso do nevo do nariz faço o resfriamento prévio com gelo (Hielo) por alguns minutos antes da puntura. A infiltração deve ser muito lenta.
Para o caso de Queratoses seborreicas múltiplas, prefiro a anestesia de superfície (EMLA ou Dermomax). Utilizo curetas descartáveis que permitem a retirada das lesões levemente. Não utilizo eletrocautério, e sim cloreto de alumínio para coagulação.
HOLA A TODOS Y QUE GUSTO ESTE TIPO DE FOROS : En el caso de nariz, yo inicio la anestesia en las caras laterales , para anestesiar la porcion nasal del infratroclear y del nasociliar y posteriormente retoque en la punta nasal con aguja 30, siempre infiltrando muy lentamente.
Para las queratosis seborreicas uso aguja 30 e infiltro muy lentamente.
Saludos Judith Dominguez
Yo uso mucho la crema con lidocaína pero insisto en colocarla abundante y un mínimo de 2 hs previas. El hielo lo uso esos minutos mientras el paciente espera que prepare mis elementos, lo entretiene y evita ansiedades.
Luego tengo un hábito de «pellizcar» grueso pero fuerte el sector en donde insertaré la aguja, para dispersar el estímulo. Una vez insertada la aguja, primero voy perpendicular y en dermis profunda, y luego retiro parcialmente e inclino para dermis superficial, siempre con el pellizcón de la otra mano activo. Inmediatamente al retirar la aguja, realizo un pequeño masaje, que es más un gesto de afecto, pero noto bastante el alivio que le genera al paciente el darse cuenta que ha terminado el procedimiento «doloroso».
Y para «hacer tiempo» le hago la prueba con una pinza pequeña para que sea él quien me diga que la anestesia ya hizo efecto. Casi siempre es inmediato y no tengo que esperar nada.
Son cosas simples pero en mi ámbito (hago dermatologia rural) funcionan. Las aprendí luego de haber tenido que hacerme una biopsia yo misma. Nadie me lo había enseñado. Me encanta este espacio. Lo uso muchísimo.
Isabel María del Pilar Casas
Junín de los Andes
Patagonia
Argentina
Muchìsimas gracias por vuestros aportes.
QUE CREMA ANESTESICA USAN? USAN UNA FòRMULA MAGISTRAL?
Saludos,
Vito Abrusci
Muy bien Isabel
en el caso que hay que esperar
10 minutos por lo menos, es en la infiltracion
de Lidocaina con Epinefrina, para obtener su
efecto vasomotor, el efecto de la lidocaina
es inmediato pero la epinefrina requiere de
este tiempo para su efecto, disminuyendo el
sangrado
Algo muy importante, es evitar la imfiltracion
de anestésico con vasoconstrictor en los dedos
( en la parte distal), esto puede ocacionar
necrosis por isquemia.
En punta nasal y lobulos de oreja, si se puede
usar, antes se recomendava no hacerlo pero
esta demostrado que no hay problema
Saludos
Dr. Julio Barba
Vito, recibe un cordial saludo,
Con respecto al caso clínico numero 2 ; , mi tesis para optar al titulo de Doctor en Ciencias Medicas, fue sobre Criocirugia en lesiones y Malignas y premalignas de la piel! ( año 1980)
Uno o dos años antes trabaje com nuestro amigo Gilberto Castro Ron, quien gamben me asesoro sobre el uso de la Crocirugia con ese maravilloso gas en estado liquidio «el Nitrógeno Liquidi » . En un caso como el que presentas, no dudo en usar la Criocirugia ( spray con boquilla B ) ojo sin anestesia .Puedo decirte que tengo muchísimos pacientes. Durante muchos años los Residentes del postgrado de Dermatologia UC, pasantes por el Servicio de la CHET de Valencia , y de mi consultorio privado, sitiopor donde ellos hacían pasantía de un año. Muchos de ellos preferían continuar asistiendo durante sus 3 años de entrenamiento.
Desde hace mas de un año estoy practicando ( no se si esta publicado) en los pacientes como el que tu muestras en este espacio, les aplico» sin anestesia » el Nitrógeno liquido » y en el mismo momento , mientras existe el frente de congelamiento, realizo electrocoagulacion.
Debo resaltar, Para los que no me conozcan , que me entrene en Baylor para Cirugia Dermatologica durante 2 años con LeonardbGoldberg ,e inclusive poseo en la consulta privada un Láser Fotona .
Se de tu interés en la Cirugia Dematologica , en caso de querer diapositivas o cualquier información , n dudes en hacermelo saber.
Un fuerte abrazo
Raul Fachin Viso
La crema anestésica que uso tiene lidocaína 2,5%; prilocaína 2,5%, Arlatone 1,9% y Carbopol 1%, de industria farmacéutica (no sé si se pueden colocar nombres comerciales aquí). No he tenido el mismo resultado con formulados magistrales.
Es crucial usar una cantidad generosa, la oclusión y el tiempo previo de colocación.
Y ya no pierdo el tiempo explicando verbalmente cómo colocarla: les hago una representación «in vivo» con cualquier otra crema para que «vean» de qué se trata esto de colocar abundante, no esparcir, ocluir con el parche y no tocar hasta el procedimiento… De otra manera, la frecuencia de errores de aplicación es muy alta.
He tenido ingenieros que han venido con la crema colocada y sobre ella el papel no adhesivo, habiendo descartado el parche adherente a la basura.
En zona genital no uso el parche ya que duele más despegarlo que el procedimiento en sí, uso el film para comida que ocluye pero no se adhiere.
Muchos pacientes terminan diciendo «al final lo que más dolió fue despegar el parche… el resto no sentí nada!». Asi que en niños tambien les hago a las mamás pegarse y despegarse primero el parche en ellas para quitarle un poco de «adherencia», asi al retirarlo yo en el consultorio no tironea tanto.
Saludos!
Isabel Casas
Toda la vida, como dermatólogo, he usado cloridrato de lidocaina (2%) con epinefrina (varias concentraciones:1:50.000, 1:80.000, 1:100.000 1:200.000), en catuchos odontológicos para las inyectadoras carpule, toda la vida, usando agujas nº 30, que pueden variar en su largo, se encuentran en el comercio facilmernte, de tres tamaños: largas, cortas y extra cortas. En oportunidades agrego bicarbonato al contenido del cartucho, lo que minimiza el ardor del anestésico. Lo uso bien en infiltraciones perilesionales o para anestesias tronculares. La aguja se inserta al inicio perpendicularmente en la piel y tratando de hacerlo a travez de un poro, no siempre es posible, para hacer un pequeño habón, luego desde ese lugar completo la infiltración alrededor del campo planeado a la intervención, o en abanico. Cuando durante la intervención el paciente siente dolor, infiltro más en la zona dolorosa, introduciendo la aguja ahora por la dermis expuesta por el corte del bisturí. Jamás, nunca, he tenido complicaciones. Algunos pacientes reportan ligera taquicardia, efecto de la epinefrina, cosa pasajera. Tembién hay un truco interesante y que funciona; colocar un vibrador sobre una eminencia ósea, haciendo fuerte presión, de modo que la vibración del aparato «distriga» al enfermo y no sienta el pinchazo inicial. Igualmente, he usado el frio, empleo «friopack» un rato, antes de iniciar la anestesia. Otra cosa que funciona muy bien es el «jarabe de lengua», hablarle al paciente durante el acto, para distraerlo. Sobre todo en los niños. Explicarle muy bien lo que va a pasar.
En la mucosa oral uso un atomizador anestésico, previo a la inyección. No uso anestésicos tópicos en la piel, tipo Emla, considero que se pierde mucho tiempo y no aporta casi nada. La inyección de lidocaina produce anestesia local muy rápidamente, yo diria que casi instantáneamente, y durará, tanto como dos y media horas. Cuando la intervención supone un tiempo mayor de dos horas uso Bupivacaina; primero inyecto lidocaina, como lo comente al inicio, y después, durante el acto quirúrgico, reinfiltro con Bupivacaina.
Las dosis a usar varian según lo que se piensa realizar. Se dice que la disis máxima de lidocaina es de 4,5 mgs por kilo de peso, cada carpude tiene 1,8 ml y 36 mg de cloridato de lidocaina.
Dr. José R. Sardi B.
Dermatólogo. Caracas. Venezuela.
Muchas gracias por vuestros valiosos aportes.
CòMO ANESTESIARIAN ESPECIFICAMENTE EL PACIENTE CON EL NEVUS NASAL?
-Usarìan crema anestèsica?
-Inyectarìan directamente en la punta de la nariz? Còmo?
-Usarìan anestesia troncular?
CòMO ANESTESIARIAN EL PACIENTE CON LAS QUERATOSIS SEBORREICAS MùLTIPLES?
-Usarìan crema anestèsica?
-Inyectarìan directamente en la punta de la nariz? Còmo?
-Usarìan anestesia troncular?
HAN PROBADO CON LIDOCAINA BASE 20% EN VASELINA, para tratar àreas no muy extensas?
Han visto la lidocaìna tòpica a màs de 155 la vasoconstrucciòn que produce?
Què otra perla nos sugieren?
Saludos cordiales,
Vito Abrusci
…quise decir:
«Han visto la lidocaìna tòpica a màs de 15% la vasoconstrucciòn que produce?
Vito Abrusci
…vasoconstricciòn!!!
Disculpen!
La Lidocaina al 20% se puede preparar en unibase y funciona mucho mejor que el Emla, cmo bien apunta el Dr. Sardi…y cuesta mucho menos!
Vito Abrusci
Ojo con la aplicación de lidocaina sobre áreas extensas.
Por acá han habido casos de muerte cuando estas cremas se las aplicaron 2 jóvenes previa depilación con láser de las piernas.
Lo mismo me preocupa cuando estas cremas se aplican en el escroto – para depilarlo o lo que sea.
Como a veces a pesar de todos los trucos (cremas, hielo, hipnosis -que nadie la mencionó), hay pacientes que saltan al entrarles la agujita,yo les digo que modulen cualquier reacción ya que mi pulso no es muy bueno y no quisiera pincharles un ojo o la yugular, o algo así; y con eso se quedan quietecitos.
En el articulo: Foro: ¿Cómo inyectar sin dolor? . Estimado: Vito Abrusci, considero que la lesion de la nariz debe ser anestesiada desde la linea media nasal por arriba de la lesion, es menos dolorosa y no usar bloqueos ya que se trata de una lesion pequeña, puede ser utilizado previamente la aplicacion de hierlo en la zona a pinchar esto disminuye mucho el dolor, y inyectar lidocaina con epinefrina 1:200,000 a una temperatura de unos 30 grados centigrados
para el PACIENTE CON LAS QUERATOSIS SEBORREICAS MùLTIPLES? lo ideal es colocar un bloqueo en diadema sobtre el bode inferior de la frente, bloqueando asi las teminaciones nerviosas desde la base de la unión fronto-orbitaria, o la utilizacion de crema anestesica tipo EMLA MAX Anestop o cualquier otra hay que limpiar muy bien la zon con acetona para desgrasar la piel y hacer que el anestesico penetre mas facilmente
Saludos
Julio Barba
Estimado:
Dr. José R. Sardi B. Dermatólogo. Caracas. Venezuela.
tienes toda la razón y las agujas odontologicas y la jeringa de cartichos de Carpul son muy buenas yo tambien las uso pero cuando son sonas pequeñas, y nunca he tenido ningun problema, solo hay que recordar que solo el que no opera o no infiltra algun anestesico no tendra ninguna complicacion de este tipo, siempre esta presente la posibilidad de canalizar un vaso o una vena y producir efectos colaterales, pero hay que tener al paciente en un buen sillón o en una camilla, y tomarle la presión arterial antes del procedimiento y durante el procedimiento en caso que manifieste, sumbido de oidos, sabor de boca a cobre, vision borrosa, confusión mental, taquicardia, diaforesis, inconsiencia etc.
contar en nuestro consultorio con un AMBU para casos de emergencia y en procedimientos mayores que el paciente este canalizado con soliciones, y contar de preferencia con unanestesiologo.
Te felicito y son muy buenos los Tips, que nos enviaste.
Saludos
Julio Barba
estimada:
Isabel Casas:
se pueden dar los nombres comerciales no hay ningun problema, se trata de transmitir nuestra experiencia personal, son muy buenos tus recomendaciones, te envio un saludos y gracias por tus aportes
Dr. Julio Barba
Plenamente de acuerdo con lo que plantea el Dr. Abramovits: no hay que aplicar licocaìna tòpica a altas concentraciones sobre superficies extensas y tampoco àreas en la que hay erosiones o escoriaciones-
No debe usarse en àreas donde se ha realizado ablaciòn con làser, con el fin de prolongar la anestesia para poder seguir trabajando.
Debido a aplicaciones como arriba descrito han habido publicaciones en la que se señalan casos de muerte o de intoxicaciòn por sobredosis de lidocaìna en sangre, debida a la absorciòn transcutanea post aplicaciòn en àreas extensas de piel indemne o en àreas con heridas o abrasiones.
Pero, para superficies pequeñas como àreas en las van a ser tratadas lesiones pequeñas o donde se inyectarà tòxina botulìnica o fillers, se ha convertido entre los cirujanos dermatològicos norteamericanos en una pràctica rutinaria.
Una capa menos abundante de la que se sugiere con Emla y por menos tiempo, produce mejores resultados para los fines deseados.
Cordialmente,
Vito Abrusci
Estimado:
Raúl Fachin Viso:
efectivamente la crioterapia con Nitrógeno Liquido es una buena alternativa para estas queratosis, pero si las electrofulguras después de congelarlas si puede tolerar el paciente el procedimiento pero después sentirá el ardor de dolor tipo quemante, por la electrofulguracion, sería bueno después de congelarlas inmediatamente después infiltrar la Lidocaína para tener anestesia por más tiempo, y si queremos prolongar esta pueden utilizar Lidocaína y Bupibacaina 50% de cada una y el anestésico se prolonga por tres o cuatro horas
Gracias por tus comentarios que me parecen muy buenos
Recibe un saludo
Dr. Julio Barba
El Dr. Sardi, entre las mùltiples interesantes consideraciones que hace habla de vibraciòn y su relaciòn con anestesia local.
Tienen experiencia? què aparato(s) utilizan?
Saludos,
Vito Abrusci
Hola:
Judith Dominguez, Gracias por tus comentarios son muy buenos sobre todo la infiltracion lenta así como la introducción lenta sobre la piel con la aguja calibre 30G
Te mando un abrazo
Julio Barba
Hola:
Nilton Di Chiacchio,
Obrigado por tus comentarios
Julio Barba
El nevus del dorso nasal no tiene ninguna dificultad para la infiltración anestésica si se siguen las pautas que adelanté antes. Es cierto que es una zona donde hay mucho dolor al «pinchar», pero como Vito quiere cero dolor, podemos hacer lo siguiente: anestesiar la mucosa nasal, colocando Emla, los que la usan o con un atomizador de lidocaina, y usar la via intra nasal inyectando el «techo» de la fosa nasal que corresponde a la zona donde esta la lesión. En cuanto a las queratosis seborreicas, la región donde ellas se localizan estan inervadas por tres grupos de nervios sensitivos, por encima de la ceja son los nervios supraorbitarios (rama externa del nervio frontal, rama interna del nervio frontal y nervio frontal); entre la cola de la ceja y la oreja vá el nervio zigomáticotemporal y delante de la oreja se encuentra el nervio aurículo temporal; en esos sitios se debe infiltrar el anestésico. Así se obtiene una amplia zona de anestesia de la frente y cuero cabelludo.
En cuanto al peligro de inyectar anestesia dentro de un vaso, como lo comenta el Dr. Barba, esto ocurre muy pocas veces con agujas tan finas como la nº 30, hay algunas inyectadoras carpule que llevan una lanceta en el extremo del émbolo, que perfora superficialmente el tapón de goma que tienen los cartuchos, lo que permite hacer aspiración y comprobar si estamos dentro de un vaso, pero repito, esto es infrecuente.
Dr. José R. Sardi B.
Dermatólogo.
Caracas. Venezuela.
Quiero agradecer enormemente a los doctores y maestros, Julio Barba, cirujano plàstico Director del Departamento de Cirugía Plástica del Instituto Dermatologico Jalisco y por lo tanto ligado a la dermatologìa desde siempre y a Josè Sardi, padre indiscutible de la cirugìa dermatològica en Venezuela con quienes tendrè el honor de compartir la coordinaciòn de este Foro de Cirugìa, Oncologìa y Nuevas Tecnologìas.
Estoy seguro que entre los tres y con vuestra activa participaciòn agotaremos cada tema en discusiòn.
Que maravilla que desde Caracas, Jalisco y Milàn,
Suramèrica, Norteamèrica y Europa, en castellano, nuestros esfuerzos y colaboraciòn comùn lleve un granito de arena a todos los rincones donde llega Piel-l.
Gracias a los Editores por haber confiado en nosotros para coordinar este foro.
Saludos desde Milàn.
Vito Abrusci
Saludos,
Vito Abrusci
Para mì, inyectar sin dolor y poder trabajar sin que el paciente sufra siempre fuè algo de la mayor importancia y por ello he tratado de mantenerme al dìa sobre todas las posibilidades y novedades que puedan surgir al respecto.
Entre las tantas sugerencias que han ido haciendo todos los que han ido dejando su contributo y que, pueden estar seguros, no vamos a dejar de discutir, quiero considerar lgo que trajo a colaciòn el Dr. Sardi y que considero debe ser tomado muy en cuenta: la aplicaciòn de vibraciòn antes y durante la infiltraciòn de anestesia.
Les sugiero leer tres excelentes artìculos:
.
Smith KC, Comite SL, Balasubramanian S, Carver A, Liu JF. Vibration anesthesia: a noninvasive method of reducing discomfort prior to dermatologic procedures. Dermatol Online J. 2004 Oct 15;10(2):1
Fuè el primer artìculo que leì sobre el tema, en la revista Dermatology Online de la cual el Dr. Mauricio Goihman es Editor de los artìculos en castellano y Miembro del Comitè Editorial.
Vibration Anesthesia: Equipment and Techniques
http://www.medscape.com/viewarticle/493857_2
Es un muy completo artìculo que muestra mùltiples aparatos utilizables
.
.
Tripod vibration anesthesia
William V Stoecker MD1, Joseph M Malters MD1, Jin Xu2, Jo Pikka1
Dermatology Online Journal 14 (1): 20
http://anagen.ucdavis.edu/141/pearls/anesthesia
/stoecker.html
Muestra el aparatico que utilizo de rutina cada vez que picho e infiltro la piel.
Prueben lo de la vibraciòn en ustedes mismos. Se daràn cuenta de la diferencia! y se daràn cuenta desde cuando han podido minimizar el dolor,
Lo usamos tambièn durante la escleroterapia en las zonas en las que puede persistir el ardor/dolor.
Cordiales saludos,
Vito Abrusci
Considero que la fuente de vibraciòn es muy eficaz si se aplica sobre una eminencia òsea cercana, como dice el Dr. Sardi, y si se està tratando alguna lesiòn en la cara, si se aplica sobre los sitios de emergencia de los nervios supraorbitario, infraorbitario o mentoniano, si estamos por inyectar o infiltrar en àreas cuya sensibilidad depende de esos nervios.
Si estamos trabajando en un àrea donde ninguna de esas situaciones apenas nombradas se cumplen como por ejemplo a nivel de la pared abdominal o en la piel del muslo, sugiero que algùn ayudante, la enfermera o la secretaria, al momento de introducir la aguja, contemporaneamente o algùn segundo antes (y no despuès) apoye la superficie vibratoria al lado de donde vamos a introducir la aguja para inyectar.
Si le decìmos al paciente que bote todo el aire y que inspire profundo lo distraemos y lo hacemos concentrar en un acto consciente. Si aprovechamos esa distracciòn y en lo que empieza a inspirar le hacemos aplicar la vibraciòn e inyectamos, siente mucho menos el pinchazo y la infiltraciòn.
Mientras consiguen algùn aparatico que produzca vibraciòn 8 y los mejores son los que tienen 3 patas altas al menos 5 cm, para permitir inyectar por debajo de ellas si queremos, pueden durante la inspiraciòn aplicar presiòn instantanea, ràpida y que se sienta con la uña y ello tambièn ayuda mucho a minimizar el dolor de la punciòn.
Pueden usar un cepillo de dientes de los que tienen el extremo rotatorio, de los de pilas o recargables, y aplicar la parte de la base sobre la que rueda el cepillito para producir vibraciòn, funciona. Pero el aparatico de 3 patas distrae en màs puntos y vibra mucho màs.
Pronto otros truquitos para inyectar con menos dolor!
Saludos,
Vito Abrusci
Es obvio que cuando nos disponemos a realizar intervenciones quirúrgicas sobre la piel, es indispesable contar, no sólo con la pericia quirúrgica y el conocimiento para ejecutarla bien,también hay que estar bien dotado; con «hierros» adecuados y un apropiado ambiente que tenga las facilidades para un óptimo trabajo. En oportunidades se usan locales destinados a cirugía ambulatoria y con la atención especializada de un equipo de anestesiólogos, enfermeras y otras auxiliares, que aportan mayor seguiridad al acto quirúrgico. Muchas veces la anestesia local va acompañada, en esos sitios con procedimientos de sedación o drogas anestésicas a dosis adaptadas y manejadas por el especialista, el anestesiólogo. Pero recordemos que muchísima cirugía dermatológica es practicada en consultorios. En esos casos, los enfermos son sanos desde el punto de vista general o tienen una enfermedad sistémica que no tiene ningura repercusión sobre el acto que vamos a realizar (hipertensos controlados, diabéticos compensados, etc.). Algunos recomiendan el uso de benzodiacepinas como sedante previo, con bastante frecuencia se usa el midazolan (Doricum). Yo personalmente prefiero que en estos casos sea el anestesiólogo que se ocupe de ello, incluso, es el que se ocupará, de ser así, del alta del enfermo en la sala de recuperación (test de Aldrete o escala de recuperación postanestésica, y el de Steward, psicomotor). Hay otro tema de interés, que debemos conocer, es una complicación sumamente rara con la anestesia local: el síndrome de hipertermia maligna. Hay pacientes susceptibles a padecerlo, o tienen el antecedente de haberlo sufrido. En estos casos el uso de lidocaína con epinefrina puede inducirlo. ¡Atención!. (Murray,C.,Sasaki,S.S.,Berg,D.:Local anesthesia and malignant hyperthermia.Dermatol.Surg.1999;25:626-630.)
Querìa comentarles algo acerca de lo que hay que hacer antes inclusive de inyectar.
Una cosa importantìsima es la de tener los instrumentos y los materiales adecuados.
Algo fundamental, considero que es el tema de las agujas es muy importante y que, ademàs de lo que comentan mis colegas coordinadores del blog y que comparto plenamente, con agujas 30G de 1,2 y 2,5 cm de largo se pueden hacer gran parte (mòas del 90%) de nuestros procedinientos quirùrgicos, pero para un ese 10% restante, por dar un cifra, hay otras agujas que nos ayudan mucho a minimizar el dolor.
Què otras agujas utilizo en mi trabajo?
32GX4mm: mucho màs delgadas y muy cortas. Las utilizo para inyectar toxina botulìnica en frente, regiòn interciliar, para corregir sonrisa gingival, para mejorar la caìda de la comisura labial y para toda la zona del platisma del cuello a excepciòn de las bandas platismales, para las que uso 32Gx12mm.
Què ventajas tienen las agujas 32G para inyectar tòx. botulìnica?
Permiten inyectar con menos dolor y no solo, permiten dosificar mejor las unidades o las microunidades y minimizan la posibilidad de hematomas.
Tambièn las uso para inyectar vàrices muy delgadas, de menos de 0,3 mm. Con èstas agujas logro inyectar inclusive el matting que a menudo veo en mi consulta producido por otros colegas que inyectaron previamente con mayor presiòn de lo que se deberìa.
Las agujas 32G son mucho màs flexibles que las 30Gx12mm que considero las ideales para vàrices de 0,5 a 2 mm de diàmetro. El exceso de flexibilidad de las 32G las hace menos pràcticas para la escleroterapia.
Cordialmente,
Vito Abrusci
Utilizo tambièn agujas 27G.
Las 27Gx2,5cm las utilizo para inyectar fillers màs densos como el àcido ialurònico crosslinked.
Utilizo 27Gx4cm para inyectar anestesia cuando necesito inyectar àreas extensas, despuès de inyectar el primer sitio con aguja 30G o, mucho màs a menudo, 32G.
Cordialmente,
Vito Abrusci
José Sardi:
Como experiencia personal, la utilización de sedantes, tranquilizantes, y medicamentos que puedan causar depresión respiratoria tengo una mala experiencia, hace 20 años, tenía una paciente que opere de mamas, y requería de un pequeño retoque en la areola, como era muy nerviosa, llame a un anestesiólogo para que la sedara un poco y que la paciente se encontrara más tranquila para el retoque.
El anestesiólogo la canalizo, y le paso SOLO 5 mg de DIAZEPAN i.v. y la paciente cayo en paro cardiorespiratorio, por fortuna contaba con el anestesiólogo y entre los dos logramos que la paciente se salvara sin dejar complicaciones.
Esta experiencia se las comunico en el sentido de que se evite a cualquier costa el uso de sedantes, o analgésicos que pudieran producir depresión respiratoria, y que si se utilizan sean administrados por un anestesiólogo que se encargara de los signos vitales de nuestro paciente, sí mi paciente hubiera fallecido no tendría manera de defenderme legalmente si no hubiera contado con la presencia del anestesiólogo
Se los paso al costo y tengan mucho cuidado en no minimizar las cosas.
Todo paciente representa un riesgo en cualquier infiltración que hagamos, estemos preparados para poder resolver la urgencia
Saludos
Julio Barba
Queridos amigos:
Quisiera preguntarles, ¿cuàl es la manera de preparar la anestesia con adrenalina y bicarbonato? para que el efecto de la anestesia sea màs duradero y para que haya mucho menos ardor y dolor con la infiltraciòn
Gracias
Jaime Piquero Martin
Querido Vito, estoy disfrutando muchisimo este foro, ademas de aprendiendo!!!!! Mil gracias!!!!
Raquel
Estimado Jaime:
Hace como 20 años que utilizo la lidocaína al 0.5% con los mismos efectos anestésicos que la lidocaína al 2%, pero me permite aplicar 4 veces mas cantidad de volumen para llegar a la dosis toxica que produciría la lidocaína al 2%.
la preparación es la siguiente: en un frasco de 100 ml de cloruro de sodio, le agrego una ámpula de adrenalina 1:1,000, hecha la mezcla tengo un cloruro de sodio con adrenalina 1 en 100,000, después de una jeringa de 5 cc. ó 10cc. utilizo una proporción de 1 a 3 esto es se toma 1 cc. de lidocaína al 2%, y se mezcla con 3cc de la solución de cloruro de sodio preparada, así tenemos una lidocaína al 0.5% con epinefrina a 1:en 130,000 con muy buen efecto constrictor, ahora, si queremos que el efecto anestésico dure más, entonces podemos mezclarla con 1 cc. de Bupivacaina este anestésico tiene una vida de 4 horas, solo que este medicamento es cardiotoxico y por prolongar el segmento T R en el trazo del electro o provocar bloqueo completo auriculo-ventricular, esto cuando se administra inadvertidamente de forma endovenosa.
como sugerencia personal no utilizo el bicarbonato ya que he notado que los pacientes presentan un edema importante y no vale la pena el neutralizar un poco la acides de la lidocaína a cambio de edema, solo que su infiltración la hago muy lenta y con una aguja del calibre 27 a 30G
la dosis toxica de la lidocaína al con epinefrina es de 10 mg. por kilogramo de peso, y en lidocaína sin vasoconstrictor es de 7 mg. por kilogramo de peso, si la utilizamos al 0.5%, podemos utilizar más volumen pero sin pasar las dosis toxicas.
También es posible tomar un frasco de Lidocaína al 2% simple y agregar 1/4 0.25 cc. de ámpula de adrenalina así tendremos una Lidocaína al 2% con epinefrina 1:200,000
un abrazo
Julio Barba
Estimados maestros y colegas!!! Que bien me siento de poder participar en este foro! Tuve el privilegio de realizar mi pasantia de extramuro en Milán junto al Dr. Vito , a quien le agradezco muchas de las cosas que actualmente hago en mi practica diaria; una de ellas es la anestesia SIN DOLOR! Créanme que se la diferencia. El Dr. Vito impregna la jeringa con adrenalina (solo las paredes) y luego se coloca lidocaina: bicarbonato en proporción 10:1
Grazie mile Dr. Vito!!!!
Saludos desde Caracas!!!!
Ana Graciela Angulo M
Gracias Raquel y Ana: por vuestras siempre estimulantes palabras. Es un verdadero placer seguir compartiendo a distancia, en Julio nos veremos en Venezuela!.
Que extraordinario aporte el del Dr. Julio Barba, claro y detallado.
He usado por mucho tiempo la Lidocaìna al 0,5% solo al tratar zonas extensas cuya sensibilizaciòn cercana es dada por algunos de los nervios tronculares los cuales he tratado con aproximadamente 1 ml de lidocaìna al 2% con adrenalina al 1:100.000 y 10% de bicarbonato.
Pero nunca habìa escuchado o leìdo de usarla al 0,5% para anestesiar directamente lesiones pequeñas.
No veo la hora para llegar al trabajo esta mañana y mezclar 1cc de lidocaìna al 2% y 3 cc de soluciòn salina fisiològica al 0.9%.
Que maravilla compartir y aprender cosas nuevas!
Imagìnen para mì que hago fundamentalmente procedimientos lo que significa un aporte asì.
UNAS DE LAS COSAS QUE NOS PLANTEAMOS AL CREAR EL FORO FUE LA DE PEDIRLES QUE PLANTEARAN COMO AYUDARLES A ACLARAR O A SIMPLIFICAR EL COMO HACER LAS COSAS.
En este caso, la sugerencia del Dr. Barba se dà por a un planteamiento del Dr. Piquero a quien agradecemos por haber hecho posible la intervenciòn desde Mèxico.
Un abrazo,
Vito Abrusci
Siempre que viene algùn colega a compartir experiencias conmigo y lo pueden corroborar las queridas dermatòlogas que han venido de Venezuela, a quienes saludo a travès del Foro y les pido su contribuciòn y participaciòn en el mismo, una de las cosas que siempre hicimos fuè la de hacerles probar lo que significa el inyectar una misma àrea con anestesia local.
Siempre le hicimos una prueba en la cara interna del antebrazo a cada una (y a todos los mèdicos que vienen a visitarnos) para que notaran la diferencia en el dolor urente al infiltrar la anestesia.
LES INVITO A HACER ESTA PRUEBA QUE LES HARà DAR CUENTA DE LA DIFERENCIA NOTORIA QUE PUEDE HABER PARA VUESTROS PACIENTES CADA VEZ QUE INYECTAN….y son miles los que se van a beneficiar.
Preparen 3 inyectadoras: una con lidocaìna al 2%, una con lidocaìna al 2% y adrenalina al 1:100.000
y otra con lidocaìna al 2% y adrenalina al 1:100.000 y bicarbonato de sodio (un 10% de bicarbonato respecto al volumen de adrenaina: si preparan 3 cc de lidocaìna, agregar 0,3 de bicarbonato).
Utilizando el mismo tipo de aguja que normalmente usan para infiltar anestesia inyectènse, usando la mano hàbil, la cara interna del antebrazo contralateral, entrando siempre en el mismo àngulo e infiltrando la misma cantidad de lìquido.
Corraboraràn que, al intectar, la lidocaina pura quema y duele, la lido+adrenalina muchìsimo màs y la lido+adrenalina+bicarbonato pràcticamente nada: como si inyectaran soluciòn salina (si quieren inyèctense soluciòn salina isotònica pura).
PARA QUE NO HAYA ARDOR DEBIDO A TECNICA ERRADA hay que inyectar debajo de la dermis, en grasa, para evitar distender la dermism especialmente la superficial donde no solo estàn los receptores para el dolor sino que, debido a la estructura tisular màs densa, hay màs resistencia al dolor y se evita el habòn que comenta el Dr. Barba en su ùltima intervenciòn,
Puedo pedirles que por favor pueben èsto que les sugiero y nos hacen saber.
Yo, al llegar a mi trabajo hoy, lo primero que voy a hacer es inyectarme en el antebrazo la licocaima al 0,5 y 2% con bicarbonato y adrenalina y ver que tal!
Saludos desde Milano y su primavera que còmo nos dijo Neruda en su Libro de las Preguntas: «De donde saca tantas hojas la primavera de Francia?»
verdad Raquel?
Vito Abrusci
Muchas gracias Vito, Dr. Sardi y Dr. Barba por tan extraordinaria discusión sobre un punto tan común y aparentemente «sencillo» que nos enriquece a todos nuestra práctica diaria y que nos recuerda que los detalles hacen la diferencia
Para minimizar el dolor de la pinchada, sobre todo en áreas muy sensibles, uso como todos y visto en este foro el Enla oclusivo o un genérico, también uso en algunos casos desde niños a adultos vibraterapia con un masajeador vibrador cerca del sito del pinchazo por ejemplo el Hitachi Magic Wand , yo mismo me hecho la prueba con una aguja, el umbral del dolor se reduce como en un 40%,(http://www.medscape.com/viewarticle/493857_2) si claro la sensación de ardor se reduce con el bicarbonato de sodio cuando uno infiltra, también he usado con una criosonda de un 1-3 mm e infiltro y los pacientes sienten menos el pinchazo.
Buenos días.
La fórmula que frecuentemente usamos en mi consultorio pR intervenciones medianas y grandes:
Lidodocaína 2% ——- 15 cc
Sol. Ringer ———- 15 cc
Bicarbonato sodio — 3 cc
Adrenalina (1×1000) – 2,5 cc
Para los procedimientos pequeños (biopsias, queratosis, fibroepiteliomas, nevus, etc.) usamos el carpule de odontología como explicaron antes.
Antes de colocar la anestesia, uso frío localmente y siempre espero 15-20 minutos después de la anestesia, para eso tienes que tener otro ambiente que te permita no parar su actividad, coloque un controlador de tiempo (reloj alarma) y espere el tiempo necesario para que la anestesia se distribuya bien. Otra cosa es la velocidad de la inyección, hágalo muy lentamente y con aguja 30G. La presencia de un anestesiólogo y de un ayudante es vital en los actos de cirugía dermatológica; sabemos que frecuentemente por abaratar costos el médico dermatológico entra a las intervenciones con su enfermera y otras veces solo, es un riesgo que hay que evitarlo. Gracias a todos por compartir sus experiencias en esta forma de hacer medicina en los nuevos tiempos de la comunicación.
Abrazos
Rolando Hernández Pérez
ES VERDAD QUE LOS DERMATOLOGOS REALIZAMOS INTERVENCIONES PEQUEÑAS TODO EL TIEMPO Y POCAS VECES TOMAMOS EN CUENTA EL DETALLE DEL DOLOR, A VECES POR LA PREMURA DEL TIEMPO O PORUQE CONSIDERAMOS QUE NO ES GRAN COSA…..
SOY MUY BUENAS TODAS LAS RECOMENDACIONES DE LOS COLEGAS DE ESTE FORO, Y LAS PONDRE EN PRACTICA
Estimado Rolando:
Revise tu sugerencia donde estas utilizando una combinación de anestesia con una lidocaina casi al 1% pero con una concentración de adrenalina de 1:33,000, que es muy elevada, por lo que hay que tener cuidado en su infiltración, sobre todo cuando no contamos con una sala de procedimientos o con un anestesiologo, esto nos puede dar problemas vasculares de hipertensión arterial o taquicardia, claro esta dependiendo de la cantidad que se infiltró (Si son 1 o 2 cc no le veo mucho problema) y dependiendo del sitio que se infiltre, pues en pene o en dedos puede causar necrosis.
Normalmente la lidocaina para medicos en mi país México es al 1% o al 2% con adrenalina 1:200,000 y en presentaciones de odontología las tienen 1:100,000 o 1:50,000 que son muy elevadas, he visto colegas que operan nariz con lidocaina al 2% con adrenalina 1:75,000.
Estas concentraciones de adrenalina producen muy buena vasoconstricciòn pero aumentan los riesgos sobre todo en pacientes mayores de la 3a edad.
Gracias por tu comentario, nosotros seguimos aprendiendo mucho, un saludo
Julio Barba
Hola Rolando: no serà que en dicha preparaciòn usas 0,25 cc de adrenalina? y por un lapsus escrbìstes 2,5 cc, porquè como dice el Dr. Barba, la dosis de vasoconstrictor resultarìa demasiado alta.
Lo que sugieres de esperar unos 20 minutos para alcanzar una excelente vasoconstricciòn es ideal.
Si se quiere acortar notoriamente el tiempo sin menoscabar la obtenciòn de la màxima vasoconstricciòn que se puede alcanzar con la adrenalina diluida inyectada, basta masajear la zona inyectada por unos 2 minutos…lo que se obtiene es muy similar.
Un abrazo,
Vito Abrusci
Probè en varios procedimientos la lidocaìna al 0,5%, como sugiriò en una s de las intervenciones del Dr. Julio Barba, con adrenalina y bicarbonato y, no solo no arde la inyecciòn, sino que resulta tan eficiente como la lidocaìna al 2% con la misma cantidad de adrenalina y bicarbonato.
Les sugiero probarlo!
cordiales saludos,
Vito brusci
El punto es dolor, y no la hemorragia concomitante, pero no se compliquen por la lidocaína al 2 % con epinefrina 1:en ??, las preparaciones comerciales de odontología son muy seguras y para ese nevus a penas uno usará como 0.2 cc de 1: 80.000, tan segura es que casi todos los Dermatólogos y pacientes que hemos visto se la han puesto , a quien no le han realizado una endodoncia o una extracción con un odontólogo , ahh apuesto que por lo menos a la gran mayoría , y esos carpules cuestan menos de 10 centavos de dólar. Mi experiencia usando este tipo de lidocaína es que yo uso muy pocas gasas y en 8 años he tenido gracias a Dios “0”evento adverso. Desde niños lactantes hasta viejitos cardiópatas : repito es muy segura.
hola Vito me encanta este foro.
yo siempre inyecto con aguja fina hago un habon y luego si la lesion es grande sigo por lo que ya he anestesiado, le hablo mucho al paciente les digo que es un piquetito como de avispa y un ardor y q es lo unico que va a doler…. les pongo musiquita y siempre tengo velitas q aromatizan el consultorio,,,,eso les da sensacion de bienestar. Me encanto lo del dr William Abramovits de la mala punteria. yo solo les pido que no se muevan q si sacan la aguja tengo q volverlos a pinchar.
Para evitar hematomas supender Vit E y ASA Tomar Vit C , no haberse expuesto al sol…. que hacen Uds?
Estimada Hilda:
Es bueno tener un buen ambiente quirúrgico, donde el paciente se sienta tranquilo, y es muy importante investigar los antecedentes de la ingesta de ASA, vitamina E, C, y algunos productos que les llaman naturales o homeopáticos, estos pueden ocasionar sangrados prolongados, sobre todo cuando se trata de cirugías de colgajos
Felicidades
Dr. Julio barba
No se me quita de la cabeza el tema de las agujas tocado por Vito…y es que paso tanto trabajo con ellas!!!! Con el tema de los putos dolares tengo que elegir siempre entre un par de zapatos o una caja de agujas. Ademas de que, asi y todo… no las consigo!!! Me podrían decir cual es el distribuidor al cual escribir??? Vito.. esas 32 x 4 mm son de una casa en especial? Las que utilizas para botox en que jenringa las colocas? de 30 mm? Besos.
Raquel Ramos.
Buenas noche, si efectivamente Vito hay un error es 0,25 cc y no 2,5 cc como aparece en el comentario, Gracias
Rolando Hernández Pérez
Barinas/Venezuela
Raquel:
si tienes problemas para conseguir agujas o cualquier otro material medico quirùrgico te puedo poner en contacto con alguien que te los pone en tu casa o en tu oficina, sin tener que pagar en dòlares. Yo me hago enviar cosas desde USA que no consigo en Europa, a menudo, a precios mucho màs convenientes.
Yo utilizo las agujas 32Gx4mm con inyectadora de insulina.
La ventaja de la aguja 32Gx4mm es que ademàs de que duele mucho menos permite inyectar con mucha màs precisiòn, por ejemplo una unidad o microdosis si se quiere (como para tratar algunas àreas del cuello).
Serìa bien interesante plantear un tema de discusiòn sobre donde, como y porquè tratar la cara con botox, cuàntas unidades, a que profundidad, en que sitios, cuàles son los nuevos sitios de aplicaciòn, què se puede hacer para el cuello o la zona mandibular, etc.
Ya lo haremos.
Cuando vaya a Caracas en Julio, podrìamos organizar un grupo de discusiòn para hablar de actualizaciòn en bòtox y fillers, rejuvenecimiento de cara, cuello y manos, con tècnicas mìnimamnete invasivas.
Un beso,
Vito Abrusci