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Caso de Siladepa Edición 289

Bienvenido Dr. Martin Sangueza a la coordinación del Foro Dermopatologico. Por ahora el Dr. Guillermo Planas recarga baterias para una proxima edicion del Foro. En esta oportunidad el Prof. Dr. Martin sangueza presenta Un haga usted el diagnóstico? el cual sera tambien presentado en el Blog www.siladepa.com

A nuestros lectores:
En esta sección, se presentara un caso clínico para su discusión. La próxima semana se presentara la o  las fotos histológicas del caso correspondiente y posteriormente se procederá a una breve discusión y revisión de la literatura.  Creo que esta forma podremos llevar una visión  ágil y dinámica la cual espero que aporte al conocimiento de todos nosotros.
Un abrazo para todos los amigos de Piel Latinoamericana y de Siladepa.
Dr. Martin sangueza

¿Haga usted el diagnóstico?

Martin Sangueza
Marco Antonio Tapia
Roberto Lobera
HOSPITAL OBRERO Nro 1. CAJA NACIONAL DE SALUD. LA PAZ BOLIVIA

Paciente de 76 años de edad, acude a nuestro centro por un cuadro malestar general y de deterioro progresivo de aproximadamente dos años de evolución. Refiere que en los últimos 6 meses ha presentado problemas obstructivos respiratorios.


Actualización al 13-04-2011

Biopsia de paciente de 72 anos con una lesion infiltrativa en el paladar.

Fotos a 1x y 10 x monstran un difuso y denso infiltrado inflamatorio conformado por linfocitos, plasmocitos e histiocitos. La epidermis suprayanencte muestra cambios regenerativos.

Fotos a 40x y 60x en donde se observa la caracteristica del infiltrado.

Cual es su diagnostico?


Actualización 18 de Abril 2011

Diagnostico final del paciente con la lesion infiltrativa en paladar y nuevo caso para diagnostico

El diagnostico final es de una leishmaniasis de mucosa de Paladar. Nuestra impresión diagnostica clínica cuando vemos este tipo de lesiones parte en pensar en dos tipos de lesiones infecciosas y neoplasicas. De las infecciosas en nuestro medio tenemos tres enfermedades muy prevalentes, la leishmaniasis, tuberculosis y la paracoccidiodomicosis. De los procesos neoplasicos es importante hacer el diagnostico diferencial con los linfomas de la línea media. Desde el punto de vista histológico es importante notar el patrón histológico, básicamente conocemos dos, el paucicelular granulomatoso y repleto de agentes infecciosos con poca respuesta inmune. En este ultimo caso, no es muy difícil hacer el diagnostico, lo importante es inferir en el estado del paciente que se encuentra en un estado de inmunodepresión franca. No es infrecuente encontrar algunos pacientes con dos enfermedades, una inmunodepresora como ser la tuberculosis en reactivación y la otra que vendría a ser una sobreañadida que seria la leishmaniasis.

Dr. Martin Sangueza
La Paz Bolivia


Acerca de Martin Sangueza

Secretario General Sociedad Latinoamericana de Patología. Past President Sociedad Latinoamericana de Patología. Hospital Obrero Nro 1 Caja Nacional de Salud. La Paz, Bolivia

22 comentarios

  1. Clara Emilia Marquez Palencia

    Paracoccidioidomicosis.

  2. Guillermo Planas Girón

    Bienvenido amigo Martín al Foro Dermatopatológico, que seguramente dirigirás con mucho acierto, conocida tu sólida formación como dermatopatólogo. Creo que conjuntamente con la colaboración de José Ollague,y otros colegas que se quieran sumar, podemos impulsar al Foro de modo de abrir las compuertas para la colaboración internacional e infundirle a su coordinación ese sentido de alternancia que habíamos proyectado desde sus inicios.

    En relación al caso que presentas, lo enfocaría sobre las posibilidades: 1) micótica; 2) neoplásica. Y realmente descartaría como primera opción la Paracoccidiodomicosis. Esperemos los hallazgos histológicos, la radiografía pulmonar y si es posible el estudio micológico de esputo.
    No podemos dejar de lado la posibilidad de una TBC, con primo infección a nivel de la mucosa, pero sería muy extraña esa localización bucal.

    Un saludo cordial
    Dr. Guillermo planas Girón
    Caracas-Venezuela

  3. Martín… de acuerdo con el dx de Paracocidioidomicosis,
    un saludo,
    jairo

  4. Salome Salloum Salazar

    Dxs. a plantearse:
    1. Paracoccidioidomicosis
    2. Carcinoma espinocelular

    Dra. Salomé Salloum Salazar
    Ciudad Bolívar. Estado Bolívar
    Venezuela

  5. Jaime Piquero Martin

    Aunque la foto tiene muy baja resolucion y no se puede ampliar, le tomaria biopsia con el diagnostico clinico Granuloma por agente vivo (Leishmaniasis? Vs Paracocciodiodomicosis?
    Esperaremos las fotos histologicas para seguir hilvanando el diagnóstico definitivo
    Jaime Piquero Martin

  6. Jaime Piquero Martin

    Gracias martin por enviarnos la biopsia, un infiltrado plasmohistiocitario con imagenes que me recuerdan a la Leishmania
    Jaime

  7. Salome Salloum Salazar

    Además de linfocitos, plasmocitos e histiocitos, se observan múltiples formas amastigotas de leishmania, en el interior de los macrófagos

    Dx. definitivo:
    Leishmaniasis mucocutánea.

    Dra. Salomé Salloum Salazar
    Ciudad Bolívar. Estado Bolívar
    Venezuela

  8. Guillermo Planas Girón

    Efectivamente Dra.Salloum. El infiltrado granulomatoso parasitario linfo-plasmo-histiocitario nos muestra muy bien definidos en la primera foto histológica, una población de amastigotes con sus núcleos y blefaroplastos, dentro de los macrófagos.Quizás Jairo y yo nos orientamos por la clínica en general, donde había un compromiso pulmonar evidente, sugestivo de Paracoccidioidomicosis, que nos falta precisar. Tal vez Martín nos los aclare.

    Un saludo cordial,
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Caracas-Venezuela

  9. Rolando Hernández Pérez

    Frecuentemente las granulaciones groseras y grandes corresponden clínicamente a Leishmaniasis y las granulaciones finas a Paracoicidiodomicosis.
    El problema clínico respiratorio es obstructivo; también concuerdo con el diagnostico de Leishmaniasis en cavidad bucal (mucosa)
    Saludos:
    Rolando Hernández Pérez

  10. Raquel Vargas H.

    Bienvenido Dr Sangueza, exitos en la coordinación del Foro Dermatopatológico estamos seguros que nos aportara muchos conocimientos; referente al caso estoy de acuerdo con el diagnóstico de Leishmaniasis mucocutánea
    Un saludo cordial

    Raquel Vargas H.
    Santa Cruz-Bolivia

  11. Mi diagnostico de entrada es Paracocci. La historia clínica tan escueta no me favorece para pensar en Leishmaniasis mucosa. Estamos cansados de ver formas mucosas mucho más infiltrantes y destructivas, con un estado clínico general conservado, el hecho que se haga incapié en: “MAL ESTADO GENERAL, DETERIORO PROGRESIVO Y PROBLEMAS OBSTRUCTIVOS RESPIRATORIOS EN LOS ÜLTIMOS SEIS MESES”, con una evolución aproximada de dos años, no es lo que uno espera encontrar en una Leishmaniasis mucosa. La histología no muestra Paracocci, pero son leishmanias?. Hay que dudar.
    Dr. José R. Sardi B.
    Dermatólogo.
    Caracas. Venezuela.

  12. Guillermo Planas Girón

    Por las características clínicas, hay que llamar la atención que 4 participantes asomamos como primer Dx. Paracoccidioidomicosis (Drs.Clara Emilia Márquez Palencia,Jairo Mesa C,Guillermo Planas Girón y José Rafael Sardi), presumo que guiados fundamentalmente por el cuadro clínico general y el mucoso. Ahora bien, la primera fotografía histológica(ya que la segunda no tolera mejor enfoque con la ampliación), vemos lo que describí en mi comentario anterior coincidiendo con la Dra. Salloum. En posición intracitoplasmática(en los macrófagos) se observan estructuras de aprox. 2-4 micras, algunas redondeadas, otras ovoides (según la incidencia del corte), con delicada membrana citoplasmática, núcleo color púrpura con la HE y en algunas el blefaroplasto ligeramente alargado en forma de bastoncillo. Esta descripción corresponde a una Leishmania. Sugeriría para comprobarlas y aclarar dudas, una simple coloración de Giemsa. Confieso que fue una sorpresa para mi, que se trataba de una Leishmaniasis, pero así es la medicina y por ende la dermatología.

    Un saludo cordial,
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Caracas-Venezuela

  13. Martin Sangueza

    EStimados amigos, muchas gracias por su participacion y comentarios. Decirles que obviamente no es una presentacion clinica caracteristica y ese es el motivo de presentacion, todas las contribuciones y opiniones son muy buenas y obviamente dentro del diagnostico diferencial. Desde el punto de vista histologico el cuadro es definitivo de Leishmaniasis sin ninguna duda. Esperando sus aportes y ensenanzas valiosas en el proximo caso, me despido con un cordial saludo.

  14. Jairo Mesa Cock

    Cuando terminé mi residencia y durante algunos años, me hacía cortar la cabeza por un diagnóstico clínico sustentado en lo visto durante el entrenamiento… con el tiempo fuí aprendiendo que la clínica es de doble filo… por eso le agradezco este demostrativo caso de lo que quiero decir, a Martín.
    un saludo,
    jairo

  15. Jairo Mesa Cock

    Desde hace muchos años me mantenía sorprendido, apreciar como muchas dermatosis las tratábamos -casi todos- por toda latinoamérica apoyándonos sólo en la clínica… por eso desde que asumí la dirección de la página web de Asocolderma hace más de 10 años -y yá impregando de otra idea- me propuse enfatizar en la educación continuada, la necesidad de que el dermatólogo además de la clínica, se apoye en la histología … y no sólo que practique la biopsia, sino que la sepa leer -o imaginar como hace Rafaela, dandonos de paso, la razonable lección de que lo que se vé por fuera, debe de tener una explicación por dentro- por fortuna -y todos lo agradecemos- en ese mismo sentido orientó Piel-l sus baterías, con la estupenda colaboración de Guillermo Planas, Jaime Piquero, Rolando Hernández, el gordo Díaz -que aunque no nos las muestra, si se las creemos- Antonio Guzmán, Ollague hijo y Victor Sangüeza, hoy valor enorme en Piel-L para la docencia latinoamericana-… no tenemos que avergonzarnos de que ello fuese así… fué una falencia de la estructura de nuestra educación -en unos paises más, en otros menos- que veo muy subsanada, gracias al internet y a la conciecnia que se ha despertado en directores de los Programas de Educación en Dermatología… por eso yo siempre miro “de primerazo” este aspecto de las ediciones de Piel-L y no me apena decir que es lo que más me gusta de ellas -con todo respeto por lo y los demás- aún por muchos, años este aspecto debe prevalecer para consolidarse. Quiero felicitar de todo corazón a quienes mantienen esta invaluable publicación en la web… alguna vez charlando el tema, Jaime Piquero me dijo “vamos a hacer historia”… ya está hecha, Jaime -que orgullo- con la colaboración de un puñado de Quijotes de aquí y de allá por todo el continente… dejemos que Guillermo descanse, aunque todavía -y por fortuna- no del todo…
    un saludo,
    jairo

  16. Jairo Mesa Cock

    fé de errratas… donde dije Víctor, debe decir Martín… y lo que dice Rafaela es en el 2o caso de Martín… el del pezón
    jairo

  17. El Doctor Planas me agarro un error ortográfico: “incapié”, es hincapié. Cualquiera diría que esto no tiene importancia, pero sí la tiene; escribimos muy mal. En oportunidades son fallas en el “tipeado”, pero otras veces lo que demuestran es ignorancia gramatical. No es que me las de de “gran cacao”…el “blog” Piel-L debe servir hasta para eso.
    Dr. José R. Sardi B.
    Dermatólogo.
    Caracas. Venezuela.

  18. no te kejes J. Rafael…aunke rakel diga otra cosa, somos de la misma degeneración (con o sin tilde)… y eso ke importa?

  19. Bromista el Dr. Mesa, así es que me gusta la gente. Yo también soy bastante jodedor.
    Dr. José R. Sardi B.
    Dermatólogo. Caracas. Venezuela.

  20. Jairo Mesa Cock

    kakao?

  21. Martin Sangueza

    Yo creo que no hay ningun error ortografico y el Dr. Sardi se refiria a un inca a pie, osea un originario sin auto, descendiente de los incas que por culpa de alguien o algunos no ha podido comprar auto, es un inca a pie. Le falto nomas serparar las palabras y poner un a, abrazos
    M

  22. Jaime Piquero Martin

    Jairo: Tu como nosotros estamos haciendo historia ya que tenemos alma de docentes, antes haciamos la docencia al pie del paciente ( que la mayoria no eran “incas a pie”, pero si personas humildes que ni tenian carro, ni tenian conque asistir a una clinica privada y tenian que recurrir a los hospitales de la beneficencia como el que laboramos por 35 años)ahora tenemos este recurso que nos sentimos satisfechos solo que una persona aprenda algo de la experiencia de los expertos que escriben aqui o en tu barra dermatologica.
    Cuando Martin nos propuso la modalidad de enviar primero la clinica, luego a mitad de semana la histopatologia y al terminar la semana la respuesta y un nuevo caso, nos parecio complicado, pero nos respondio ” Lo de Jairo Meza en su blog es muy bueno, porque no hacemos algo similar”, lo dejamos hacer y asi presentara 4 casos mientras Guillermo recarga las baterias y esperamos que de esa manera puedan alternarse con el agregado de otros dermatopatologos. Jose M Ollague nos prometio que al salir del Radla Guayaquil se incorporaria de lleno a la rotacion.
    Lo de “Gran cacao” que refiere Sardi es porque en la epoca de la colonia Venezolana no viviamos del petroleo sino del Cacao y las grandes fortunas eran de las tierras que tenian grandes cultivos de Cacao, de ahi la expresion muy venezolana
    Un abrazo
    Jaime

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