PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Presentado por:
Dr. Rolando Hernández Pérez
Dra. Carmen J. Bastidas Montilla
Hospital Universitario “Dr. Luis Razetti”
Barinas. Venezuela
38 años de edad, Pedraza Edo. Barinas – Barinas
Trabajador de Ferretería Inicio de enfermedad 4 meses antes Ulcera única en región maleolar externa izquierda Se hace necrótica en los dos últimos meses. Múltiples placas ulceradas, blandas, costrosas, progresión centrifugas, dolorosas, que se juntan y ocupan toda la cara anterior y externa pierna izquierda; pierna derecha; borde externo de mano derecha; abunadante secresión hemática, sero-purulenta, fétida, con mucho dolor a la deambulación.
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DIAGNOSTICO CLÍNICO DE INGRESO
- Vasculitis Necrotizante
- Pioderma Gangrenoso
- Micosis Profunda
Buenas condiciones generales
Laboratorio convencional: DLN
Transaminasas moderadamente elevadas
RX Tórax: normal
Gram/Cultivo: cocos gram positivos. Stafilococus aureus
Sensible a Clindamicina
ECO Abdomino-pélvico; DLN
Interconsulat con Medicina Interna; Gastroenterología; Oftalmología: normal
TRATAMIENTO
Hospitalización
Dieta Hipocalórica e Hiposódica
Clíndamician Parenteral
Prednisona 100 mg/día/VO
Permanganato de potasio 1:20.000 compresas suaves BID
Complejo vitamínicos oral
Apoyo por Psiquiatría
Respuesta al tratamiento a los 20 días
Inicio de baja de esteroides a los 30 días
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Actualmente:
Metotrexato 0ral 7.5 mg/semanalmente
Prednisona oral 20 mg/interdiario
Buena evolución
Por la correlación clínico-patológica impresiona como una Vasculitis Predominantemente Neutrofílica Necrotizante.
Tengo la impresión de que la injuria vascular sea de tipo primario y no secundario como se observa en el Pioderma Gangrenoso, aunque hay que admitir que en ocasiones la diferenciación se hace casi imposible entre vasculitis primaria (el signo predominante en la afección) y la secundaria (para algunos autores: depósito de material fibrinoide en la periferia de la pared del vaso, trombosis focal SIN SIGNIFICANTE INFILTRACION por células inflamatorias). En las fotografías histológicas pude apreciar una lesión vascular importante con aumento del espesor mural del vaso, probable degeneración fibrinode de los vasos de pequeño y mediano calibre, endotelio prominente, tendencia a la obliteración que tal vez explique el componente clínico de la ulceración, extravasación moderada de eritrocitos, asociado al infiltrado perivascular neutrofílico con leucocitoclasia, plasmocitos y en algunos campos eosinófilos. El componente plasmocitario se observa profuso entremezclado con los neutrófilos. En este sentido, por el acopio de células de diferente linaje, es también un riesgo clasificar la vasculitis, señalando su «predominio» celular asociado.
El problema con el pioderma gangrenoso(pg) es la multiplicidad de componentes celulares y su reacción tisular dicotómica: inflamación supurativa necrotizante central, usualmente con ulceración y una reacción vascular LINFOCITICA periférica que comprende infiltrados linfocíticos perivasculares e intramurales, usualmente sin depósito de fibrina o necrosis mural. Inclusive se ha descrito en el (pg) una reacción vascular neutrofílica denominada Sweet´s like vascular reaction, por su cuadro histológico similar al Sweet.
A todo evento, trátese de una vasculitis necrotizante o de un (pg), la repuesta terapeútica con esteroide ha sido satisfactoria, complementada con el antimetabolito Mtx.
Un saludo cordial
Dr. Guillermo Planas Girón
Dermatología-Dermatopatología
Ccs-Venezuela
As fotos não estão boas
Não dá para ver se tem com nitidez a borda do pioderma gangrenoso
Acho se for pioderma dose é baixa de corticoide
Faria 40mg até melhorar mais
e até cicatrizar(dose imunosupressora)
Abs
Jacob Levites
muita escara e pouca lesão elementar!
e a dermatite factícia?
há sintoma ou não?
mestre em ciências médicas pela universidade federal do rio grande do sul
Temo por fechar diagnóstico neste caso.
Gostaria de saber como o paciente se comporta em relação ao problema, preocupado?, indiferente? Não podemos esquecer que o pioderma possui diagnóstico clínico.
Principalmente por não ser este um caso típico, pois predomínio de crostas hemáticas e sangrante não é o que vemos nem o que esá descrito.
O quadro histológico, ao mesmo tempo que não faz diagnóstico de pioderma, não exclui dermatite artefata, até porque não sabemos o «modus operandi».
A resposta terapêutica tb não nos leva ao diagnóstico, pacientes com quadros factíceos podem melhorar com qualquer tratamento.