PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Presentado por Dra. Lila Flores., Msc. Fernando Gómez Daza. Servicio de Dermatología de la Ciudad Hospitalaria "Dr. Enrique Tejera". Valencia
Paciente: S. A.
Tipo de piel: IV/VI Fitzpatrick.
Motivo de Consulta: Placas y úlceras en el cuerpo.
Enfermedad Actual: Paciente masculino de 76 años de edad, natural y procedente de Los Naranjos, Estado Carabobo, quien presenta desde hace cuatro meses, dermatosis generalizada, bilateral y asimétrica, caracterizada por placas eritematosas, circulares, de 2-3 cm. de diámetro con centro costroso y bordes bien definidos. En hemitórax izquierdo las lesiones presentan un trayecto linfangítico, y además se evidencia úlcera de 1,5 cm. de fondo granulomatoso. Se constata al examen físico latido epigástrico.
Fig. 1:
Hemitórax I
Fig. 2:
Detalle de la Lesión
Fig. 3:
Antebrazo derecho
Fig. 4:
Detalle de la Lesión
Caso presentado previo consentimiento
informado del paciente.
Antecedentes familiares: No contributorios.
Antecedentes personales: Agricultor.
Estudios paraclínicos:
- Laboratorio: T3 y T4 libre aumentadas. Resto de exámenes: DLN.
- Estudio micológico: No se observaron elementos fúngicos al examen directo con KOH 20%. A las 48 horas de incubación en cultivo de agar Sabouraud con Cloranfenicol a temperatura ambiente hubo crecimiento de colonias blanquecinas de aspecto cremoso que a los días adquirió un color pardo oscuro. Al examen microscópico se evidenció simpoduloconideas. En la incubación a 37ºC hubo crecimiento de pequeñas colonias de color blanco brillantes y su estudio microscópico demostró levaduras pequeñas alargadas.
Fig. 5:
Cultivo en agar Sabouraud a temperatura ambiente,
15 días de incubación
Fig. 6:
Microcultivo (simpoduloconideas)
- Estudio histopatológico: Se observó una dermatitis granulomatosa con infiltrado linfohistiocitario. Coloración argéntica de Grocott no fue contributoria para hongos.
Fig.7:
Biopsia H-E 40X
Fig.8:
Biopsia H-E 100X
- Pruebas intradérmicas: Esporotriquina 40 mm y leishmanina 0 mm. a las 48 horas. PPD 0 mm a las 72 horas.
Fig. 9:
Prueba intradérmica
- Radiografía de tórax: DLN.
- Evaluación cardiovascular: DLN.
Tratamiento: Itraconazol 200 mg/día, calor local.
¿;Cuál es su diagnóstico, agente etiológico y alternativas terapéuticas?
Esporotricosis cutaneolinfática, Agente: Sporothrix schenckii, Tratamiento: Itraconazol (eleccion), yoduro de potasio + termoterapia (alternativo)
El Diagnostico es Esperotricosis.
El agente causal:
Sporothirx schenckii. Me parece un caso muy interesante con inoculaciones multiples: Torax y extremidad superior. Inmunosupresion?
Tratamientos: Yoduro de Potasio, Itraconazol a dosis conocidas por tods.
Respuesta del Caso Clínico Nº 2
El diagnóstico clínico es Esporotricosis Cutánea Diseminada debido a su inmunisupresión (desnutrición, edad y enfermedad metabólica). Por presentar el paciente una afectación tiroidea se prescribió Itraconazol a dosis de 200 mg/día hasta dos semanas después de la resolución de las lesiones clínicas. La esporotricosis es una infección granulomatosa causada por el hongo dimorfo Sporothrix schenckii, que se caracteriza por la presencia de nódulos cutáneos o subcutáneos ulcerados, eritematosos y/o verrugosos, con frecuencia asociada a afectación línfática nodular. Aunque la vía de entrada del hongo es generalmente por inoculación cutánea, en ocasiones es por vía inhalatoria causando una neumonititis granulomatosa con frecuencia cavitada, que recuerda a la tuberculosis. También puede haber diseminación en el hospedador inmunocompetente o enfermedad multifocal en el hospedador inmunodeprimido. Esta micosis subcutánea se considera de tipo ocupacional ya que se presenta principalmente en campesinos, floresteros, granjeros y carpinteros, quienes manejan materiales vegetales donde suele vivir S. schenckii. Las pruebas de laboratorio comúnmente utilizadas para el diagnóstico de la esporotricosis son el cultivo, la intradermorreacción y la histopatología. El cuerpo asteroide, es una estructura que se observa con cierta frecuencia en el examen directo con KOH y el estudio histopatológico, pero no es patognomónico. Los yoduros son una terapia eficaz y económica para la forma cutánea, siendo el tratamiento de elección. Se inicia con 5 a 6 gotas de una solución saturada de yoduro potasio (IK) tres veces al día vía oral. La dosis se incrementa gradualmente en 5 gotas cada semana, hasta llegar a 25-40 gotas tres veces al día en niños y 40-50 en adultos. El IK tiene sabor metálico y es más agradable cuando se toma con zumos, leche o bebidas carbonatadas. Los efectos indeseables incluyen náuseas, anorexia, diarrea, sialorrea, aumento de la glándula parótida o lacrimal y erupción acneiforme. Estos efectos pueden disminuir con la reducción de la dosis o con el cese temporal de la terapia. El tratamiento con la máxima dosis tolerada debe continuarse al menos hasta 4 semanas después de que las lesiones se hayan resuelto. Dada la termotolerancia de este hongo, el calor local puede ser un suplemento al tratamiento sobre todo en las formas iniciales o no complicadas. El itraconazol, a dosis de 100-200 mg/día, se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la esporotricosis y debe considerarse de elección en caso de desarrollo de alergia a los yoduros o problemas tiroideos, lenta respuesta al tratamiento o fracaso terapeútico (índice de curación de 90-100%, duración del tratamiento 3-6 meses). Debido a su gran costo no debe ser elegido como tratamiento inicial para la esporotricosis cutánea. El ketoconazol no dado buenos resultados para estas formas de esporotricosis y la anfotericina B es se elije en la variedad diseminada.
Fernando Gómez Daza
Lab. de Micología del Servicio de Dermatología
Ciudad Hospitalaria ¨Dr. Enrique Tejera¨
Valencia. Venezuela
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