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Cuál es su diagnóstico clínico y cómo afronta el tratamiento (Presentación completa)

Jose R.Sardi
Caracas, Venezuela

Se trata de una paciente de 42 años de edad natural y procedente de Caracas, que nos consulta por presentar desde hace dos años una distrofia de la uña del primer dedo del pie derecho.


Actualización 15 Julio 2011

Se practico exéresis de la unidad ungueal bajo anestesia local troncular, retirando también el periostio de la falange distal. Después se dejo cicatrizar por segunda intensión. El resto del examen físico fue normal. Los estudios de extensión, todos resultaron normales. La biopsia mostró un melanoma maligno acral subungueal. Se controla periódicamente (cada dos meses) y hasta ahora esta asintomática (dos años de operada).

falta la foto histológica,

 


 Actualización 29 Julio 2011

Acerca de Jose Rafael Sardi

Médico cirujano. UCV. Docente de la Cátedra de Dermatología. Escuela “Luis Razetti”, Dermatólogo del Servicio de Dermatología del Hospital Universitario de Caracas, Dermatovenereólogo de la Unidad de Venereología del Servicio de Dermatología. HUC. Dermatólogo miembro Titular de la Sociedad Venezolana de Dermatología

20 comentarios

  1. Nilton Di Chiacchio

    Caro colega.
    O caso é de melanoníquia. O aspecto clínico demonstra uma faixa escura longitudinal, com distrofia de placa, pseudo-Hutchinson da dobra proximal?? e hipercromia de dobra distal??. Devemos descartar melanoníquia de pigmentação não melanocítica presente em casos de onicomicose ou mesmo tumores sububgueais não melanoma. A dermatoscopia de placa pode ajudar no diagnóstico de exclusão (Braun RP, Baran R, Le Gal FA, Dalle S, Ronger S, Pandolfi R, Gaide O, French LE, Laugier P, Saurat JH, Marghoob AA, Thomas L.
    Diagnosis and management of nail pigmentations. J Am Acad Dermatol. 2007 May;56(5):835-47. Epub 2007 Feb 22).
    Acredito que a biópsia da matriz ungueal seja mandatória, com associação de dermatoscopia intra operatoria (Hirata SH, Yamada S, Almeida FA, Tomomori-Yamashita J, Enokihara MY, Paschoal FM, Enokihara MM, Outi CM, Michalany NS.
    Dermoscopy of nail bed and nail matrix to assess melanonuchia striata. J Am Acad Dermatol. 2005 53(5): 884-886 e Hirata SH, Yamada S, Enokihara MY, Di Chiacchio N, Augusto de Almeida F, Enokihara MM, Michalany NS, Zaiac M, Tosti A.
    Patterns of nail matrix and bed of longitudinal melanonychia by intraoperative dermatoscopy.
    J Am Acad Dermatol. 2011 Apr 28. [Epub ahead of print] – que sairá publicado no próximo exemplar).
    Em caso de melanoma ungueal invasivo a amputação está indicada, porém se o melanoma for “in situ” pode ser usada a cirurgia funcional com a retirada do complexo ungueal, sem amputação (Moehrle M; Metzger S; Schippert W; Garbe C; Rassner G; Breuninger H
    Functional surgery in subungual melanoma. Dermatol Surg: 29(4):366-74, 2003 Apr).
    No caso de nevo ou lentigo a remoção pode ser feita utilizando a técnica da excisão tangencia, eevitando distrofia ungueal (Scher R K. Daniel III C R Nails. Diagnosis-Therapy-Surgery. Elsevier Saunders. 3th ed. 2005). Gostaria de sonhecer os resultados deste caso. Abraços
    Nilton Di Chiacchio

    .
    .

  2. Concuerdo con lo planteado por el Dr. Di Chiacchio tanto en cuanto a diagnostico clinico como en cuanto al tratamiento quirurgico en caso se tratase de Melanoma que es mi primer diagnostico clinico.
    Un abrazo,
    Vito Abrusci

  3. El primer diagnóstico también es de Melanoma.
    Concuerdo que en primer lugar, realizar biopsia
    y con resultados proceder a procedimiento quirurgico indicado en comentario del Dr Di Chiacchio.

  4. Amalia Panzarelli

    También estoy de acuerdo con lo expresado por los colegas que me precedieron ; creo que es un Melanoma ungueal. Haría biopsia primero para estadificación y lo que sigue será el tratamiento quirurgico ya mencionado por el Dr Nilton.

    Mis respetos,

    Amalia P.

  5. Editores PIEL-L

    Se ha actuaizado el caso con un segundo juego de fotos enviadas por el Dr. Sardi:
    https://piel-l.org/blog/archives/21589#more-21589

  6. Reynaldo arosemena

    Siempre hay que pensar mal, y descartar melanoma. En nuestro medio nosotros ante la confirmalcion de melanoma con estas caracteristicas, la amputacion seria realizada
    Saludos

  7. Nilton Di Chiacchio

    Qual foi o diagnóstico anatomo-patológico? Melanoma “is situ” ou invasivo?

  8. Maria Bibiana Leroux

    El primer diagnóstico es sin duda melanoma ungueal. Debe hacer resección ampliada (amputación)
    y ganglio centinela en manos de especialistas en melanoma.
    Bibiana

  9. Josè R. Sardi B.

    El comportamiento de un melanoma maligno de piel es impredecible, el pronóstico está íntimamente relacionado con el grosor del tumor y con la precocidad en que se haga el diagnóstico. Esto dependerá de la experiencia del médico consultado y lo pronto que haga la consulta el enfermo. El tratamiento es quirúrgico, exéresis simple de la neoplasia. Si se hace así el paciente debe curarse. Hoy el límite Breslow es de 1mm de grosor, antes era de 0.75 mm. Todo lo que se diga después es “talk bullshit”, “pura paja”, “gilipolladas” como dicen los Españoles.
    Dr. Josè R. Sardi B.
    Dermatòlogo.
    Caracas. Venezuela.

  10. en desacuerdo patroncito… “no es paja” leéte como las cosas moleculares hoy… se sabe que varían los cuadros clínicos y el pronóstico… el grosor y la ulceración, pasaron a la historia como factores pronósticos*… esto quizás no lo hás leido…

    Molecular Profiling of Melanoma
    and the Evolution of Patient-Specific Therapy
    Semin Oncol 38:236-242 © 2011,
    jairo

  11. quiero invitar -para el bien de Piel-L- a todos los expositores anteriores a que se enteren de los nuevos conceptos sobre el melanoma en general y derivados de la investigación… quisiera leer opiniones

    Molecular Profiling of Melanoma
    and the Evolution of Patient-Specific Therapy
    Semin Oncol 38:236-242 © 2011,
    jairo

  12. tengo el PDF, para quien lo quiera leer,
    [email protected]

  13. por supuesto, en forma particular

  14. de todas formas… comprendo que cualquier tumor, se puede extirpar y listo, Calixto…

  15. Jairo Mesa Cock

    lo importante, es enteder bien lo que sigue,,,

  16. jaime piquero martin

    Amigos, justamente hoy recibo una guia de los melanomas acrales:

    Guía para el reconocimiento clínico del melanoma del pie y las uñas
    Bristow et al. Journal of Foot and Ankle Research 2010, 3: 25 – 38
    Archivo adjunto: Guia_4045.pdf

    El melanoma es un tumor con alto grado de malignidad. Sin embargo, su tratamiento es exitoso en la medida en que se diagnostique precozmente. Cuando su localización es en la superficie del pie o en sus uñas, suele pasar inadvertido hasta etapas avanzadas. Se presenta una guía clínica que revisa las diferentes expresiones de esta neoplasia en las mencionadas localizaciones, resultando de clara utilidad para el médico asistencial.

  17. Jairo Mesa Cock

    estupenda tu colaboración Jaime… las investigaciones sobre el melanoma acral (por decir uno), ya van variando, de acuerdo con tipos genéticos… que le vamos a hacer?… ya son los genes y las moléculas, los que mandan la parada*

    *Molecular diagnostics in melanoma. J Am Acad Dermatol 2005;52:743-75,

    jairo

  18. Jairo Mesa Cock

    Piel-L tiene que seguir siendo orientador de cada generación de dermatólgos… recuerdo que (los Drs Ramos?), hablaron del ipilimumab… porque no se explicó eso con claridad? como pál último de la clase?… eso es clave pra entender lo que se sabe del melanoma hoy…

  19. Excelente resultado. Esperemos que la sobrevida sea prolongada.
    Llama la atenciòn en la foto en la cual se observa el corte transversal de la pieza extirpada (la que aprece el pedazo de regla transparente)que el aspecto MACROscòpico del tumor parece tener, al menos, 1 mm de espesor.
    La cicatrizaciòn por segunda intenciòn es una alternativa vàlida, minimamente invasiva y que, bien empleada, puded producir resultados, a veces superiores, a los obtenidos mediante otras reconstrucciones. Es importante saber cuando, como y donde se deja cicatrizar por segunda intenciòn.
    Un abrazo,
    Vito Abrusci

  20. tuve un caso exactamente igual,a los 2 años hizo una recidiva en la uña y otro melanoma en el muslo,son de muy mal pronostico

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