PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Jose Rafael Sardi (dermatologo, Cirujano dermatologo),
Jaime Piquero Martin (dermatologo),
Nelson Hamanna (patologo)
caracas Venezuela
Paciente masculino, campesino, 73 años, natural de las islas Canarias, con piel tipo II quien desde el año 2000 lo hemos venido tratando por importante fotodaño utilizando múltiples tratamientos y procedimientos por Carcinomas basocelulares y espinocelulares con cirugías, Criocirugías, terapia fotodinámica, Crioquimio cirugía, radiocirugía acompañado de terapia en domicilio con acido retinoico y 5-fluoracilo.
Desde el 2008 viene presentando tumoración en el área del mentón el cual fue extirpada con radiocirugía y estudio histopatológico de Carcinoma basocelularsolido. En el 2010 se extirpa de nuevo la lesión del mentón con cirugía amplia y posterior terapia fotodinámica. Regresa en Abril del 2011 con reaparición del tumor reportado como carcinoma basocelular con patrón escleredermiforme y micronular. Al momento de la evaluacion presenta masa tumoral indurada de unos 5 cm de diametro localizada en menton hacia maxilar inferior izquierdo. Bordes en superficie y profundidad no precisos
En vista que el tumor tiene patrón micronodular, escleredermiforme y es recidivante se refiere al Dr. Jose Rafael Sardi a fin de realizar procedimiento quirugico mas amplio.
Este es el tìpico caso con indicaciòn precisa para Cirugìa de Mohs: ca. micronodular, esclerodermiforme y recidivante.
Si yo tuviera esa lesiòn me harìa tratar con cirugìa de Mohs. Si no existe la posibilidad de Mohs, sin alguna duda me harìa tratar por el Dr. Sardi quien, como nos demostrarà con la soluciòn del caso que, desafortunadamente es muy difìcil fotografiar para mostrar evidencia de tumor, muy seguramente realizarà una extirpaciòn amplia con aproximadamente un cm de piel sana alrededor de lo que parezca cicatriz o tumor activo. Es lo que yo harìa. A continuaciòn esperarìa los resultados del dermatopatòlogo para continuar extirpando si hay màrgenes positivos y, una vez obtenido màrgenes negativos que, en un caso de este tipo muy probablemente va a resultar un defecto muy amplio, muy probablemente reconstruirìa mediante colgajo y/o injerto.
Le sugiero cuando tengan un paciente con indicaciones precisas para Mohs contactar a nuestro amigo el Dr. Eduardo Weiss en Florida. Eduardo es un gran experto, es Profesor de la Universidad de Miami, realiza entre 6-10 cirugìas de Mohs cada tarde y, creanme, la parte econòmica no va a ser el problema principal para vuestros pacientes.
Desafortunadamente, cuando se extirpan carcinomas micronodulares puede suceder que lo que parecìa un margen màs que suficiente de extirpaciòn no es ni la 4ta parte de lo que resulta la extirpaciòn definitiva. Por eso la indicaciòn de Mohs….y con todo y Mohs en manos expertas, en este tipo de tumores, puede haber recidivas!
Saludos,
Vito Abrusci
Así es Vito, en estos tumores recidivantes sobre todo en la región centrofacial, más aun si se encuentra cercana a los puntos de fusión embrionarios (el mentón está señalado como un punto de fusión embrionaria), la extensión del tumor tanto en profundidad como en márgenes periféricos, suele ser sorprendentemente amplia porque la presentación esclerodermiforme y micronodular y más si se asocia a un patrón infiltrativo puede generar incluso infiltración perineural y perivascular como consecuencia de una extensa diseminación sub-clínica, de allí las recidivas que se observan inclusive con el Mohs, como muy bien lo señala Vito. Es obvio que este paciente tiene una predisposición genética que lo lleva a producir los más variados tipos de carcinomas carcinomas; un digno caso para los estudiosos del genoma.
Esperamos que en las manos del Dr. JR Sardí salga airoso de este nuevo trance.
Un saludo cordial
Dr. Guillermo Planas Girón
Caracas-Venezuela