Remodelamiento facial mediante radiofrecuencia actualizado a 2011

Simposio: Dermatología Cosmética e Innovaciones en Aparatología
Resumen de conferencia enviada por el autor: Ruben Del Rio. Barcelona. España

La tecnología con radiofrecuencia (RF) se ha demostrado como método “no invasivo” para calentar la dermis y tejido subcutáneo y su finalidad es conseguir un efecto tensor antiflaccidez. Está indicada en los casos con flaccidez o laxitud leve a moderada. En la región facial está indicada para el remodelamiento del contorno, con mejora de la ptosis de párpados, surco nasolabial y de la línea mandibular. Es el llamado “lifting no quirúrgico”(Koch,2004). Es fundamental la selección del paciente y explicar las expectativas de la RF ya que a los pacientes que deseen resultados más evidentes o con piel redundante se les debería recomendar cirugía.

El primer sistema que fue aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) en 2002 para este objetivo fue el ThermaCool TC (Thermage, Hayward CA, USA) que utiliza RF monopolar, con la indicación de estiramiento periorbitario no invasivo.(Ruiz-Esparza 2003). En la RF monopolar la carga cambia hasta 6 millones de veces por segundo de positivo a negativo atrayendo y repeliendo electrones e iones cargados lo que induce la rotación de las moléculas polarizadas y la resistencia de los tejidos a este movimiento crea calor. En la RF bipolar existen 2 electrodos relativamente cerca uno de otro fluyendo la energía eléctrica entre ellos a través de la piel y calentándola aunque de modo más superficial.

Múltiples sistemas de RF han ido apareciendo después del ThermaCool TC, si bien la experiencia y bibliografía publicada hasta la fecha prácticamente se refiere en exclusiva al sistema de Thermage.

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El sistema Thermage ha sido desarrollado como un sistema novedoso de RF que incorpora unas puntas o “tips” con una membrana que crea un campo uniforme volumétrico de calentamiento dérmico y subdérmico (subcutáneo) a la vez que un sistema de enfriamiento o “cooling” de contacto protege la epidermis. Según el tipo de tip usado se puede cambiar la profundidad del tratamiento (distribución geométrica térmica). El resultado es una gran cantidad de fluencias de energia sin quemadura. A nivel clínico el resultado es una mejoría progresiva de la laxitud por efecto tensor, una mejor delimitación del contorno y un alisamiento de la superficie cutánea.

 

EL SISTEMA THERMAGE (THERMAGE CPT):

 

La última generación presentada de RF monopolar Thermage se denomina Thermage CPT (Tecnología del Pulso Confortable) y se compone de 4 piezas básicas: el generador de radiofrecuencia, la pieza de mano, el módulo de enfriamiento y los tips desechables.

El objetivo es alcanzar temperaturas de 55 a 70 ºC.

El generador de radiofrecuencia suministra 6.78 MHz de corriente alterna con 400W a través de un electrodo monopolar modificado que genera un calor volumétrico en el tejido. El electrodo de la punta (tip) da lugar a un campo eléctrico uniforme, con lo que las partículas cargadas del tejido dentro del campo eléctrico cambian su orientación a la misma frecuencia del generador de radiofrecuencia.

El sistema de enfriamiento es un módulo integrado que emite criógeno hacia la superficie interna de la membrana del tip. Actualmente ya se utilizan los tips rápidos o fast, de ciclo de 1 seg. Los tips también presentan perfiles de calentamiento diferentes si son para el tratamiento facial, de párpados o corporal.

Los estudios in vivo muestran un efecto a largo plazo que es la neocolagénesis postreparación tisular dando lugar a una dermis remodelada más gruesa. La profundidad de estos cambios puede llegar hasta los 6 mm (Zelickson,2004). Estudios con piel humana con análisis northern blot demuestran aumento de la expresión de RNAm de colágeno tipo I. La síntesis de colágeno en respuesta al daño del mismo se cree que se desarrolla en 2 a 6 meses. Otro mecanismo implicado en el efecto tensor sería el efecto térmico sobre los septos fibrosos subcutáneo.

 

El estudio más completo multicéntrico con 5700 pacientes mostró que los mejores resultados clínicos y de satisfacción del paciente con menos efectos adversos se obtenían con la técnica multipase y aplicando las fluencias según el “feedback” con el paciente (su subjetiva sensación de calor o tolerabilidad) y es la base del concepto de tratamiento actual (Dover 2007).

 

TECNICA ACTUAL DE TRATAMIENTO

Es fundamental la correcta selección del paciente. Los mejores resultados se dan en pacientes con laxitud leve a moderada. El grosor de la piel debe ser de calidad media ya que un cutis atrofiado o con fotoenvejecimiento acusado no es un buen candidato a la técnica por el riesgo de complicaciones.

Región facial y cuello: En primer lugar determinaremos la estructura tridimensional de toda la región facial y cervical para tratar todas las áreas o sólo una parte en concreto. Por lo general, la mayoría de casos se centran en al tratamiento de la zona superior facial, frente y levantamiento de párpados y área inferior facial, surcos nasogenianos, línea mandibular y áreas submentoniana y cervical. El tip de parpados genera un calentamiento superficial y su tamaño es 0.25 cm2. Para un tratamiento facial se utiliza un tip de 3 cm2.

La sensación o intensidad de calor tiene la ventaja de servir de guía para la determinación individual de la fluencia en cada caso.

Se determinará la fluencia y el número de pases en cada zona según la preferencia y el tipo de piel del paciente. La técnica actual se dirige a aumentar el número de pases (se recomiendan 900 en la región facial) con fluencias moderadas adecuadas al comfort o tolerabilidad del paciente, algo menores de las utilizadas previamente, con lo que disminuye el dolor de la sesión y el riesgo de complicaciones. En las áreas con menos de 100 ohms de impedancia no se deben realizar más pases. En la región temporal hay que disminuir la fluencia por el riesgo de atrofia subcutánea o quemadura superficial. El nuevo sistema CPT además mejora la distribución geométrica térmica, incorpora un nuevo software para el mecanismo de enfriamiento, presenta un sistema vibratorio que reduce la sensación de dolor en la pieza de mano y se han reconfigurado los marcos de los tips con nuevos materiales (Kapton).

Se realizan controles de seguimiento advirtiendo al paciente de que los resultados clínicos se obtienen a partir del tercer mes hasta el año. Se determinará el periodo hasta una nueva sesión de modo individual.

La edad parece ser un factor fundamental para precisar el potencial de mejoría de cada caso. Disminuye apreciablemente en general en pacientes por encima de los 60-65 años.

Otros factores negativos son laxitud severa, fotoenvejecimento avanzado y tabaquismo.

En nuestra experiencia personal desde hace 6 años con múltiples casos tratados con las distintas generaciones de sistemas Thermage, primero con el “slow” tip y ,desde su aparición, con el “fast” tip hemos podido comprobar el gran cambio en los algoritmos del tratamiento con las progresivas mejoras del sistema. Hemos comprobado que los resultados son mejores a igualdad de fluencias en pacientes relativamente jóvenes y con buena calidad de piel (sin fotoenvejecimiento). Actualmente utilizamos el sistema Thermage CPT con 900 disparos y multipase tras diseñar en cada paciente las áreas donde interesa tensionar más. Con el paciente en posición vertical se trazan unos vectores imaginarios por donde aplicaremos el mayor número de pases. Siempre seguimos la técnica de “feedback” con la sensación de tolerabilidad al calor individual ajustando las fluencias en torno a 17-22 J/cm2 por disparo. Recomendamos visitas de control a los 3,6,9 y 12 meses. La reaplicación se suele programar al año de la primera sesión.

En resumen, con la última generación de RF monopolar Thermage CPT se consiguen efectos tensores y de remodelamiento del contorno en pacientes adecuadamente seleccionados, del orden de 1 a 3 mm con la ventaja de una apariencia natural superior a la quirúrgica, mínimo riesgo de complicaciones y menor sensación de discomfort o dolor. Estos beneficios respecto a los inicios de la RF se deben a la mejora en la distribución térmica del calor, de los sistemas de enfriamiento, de la repetición de disparos, del sistema vibratorio y de los materiales de los tips. Las desventajas más destacables son la variabilidad de los resultados, la dificultad de su valoración clínica, los parámetros ideales aplicables individualmente y el coste de los consumibles. También existen dudas acerca de su eficacia real en áreas corporales.

COMPLICACIONES:

Los efectos adversos más comunes son el dolor o discomfort durante y después del tratamiento, edema leve o moderado, y, excepcionalmente en la actualidad, atrofia del tejido subcutáneo, quemaduras con vesiculación o ampollas, hiperpigmentación (en asiáticos) y cicatrización anómala. Actualmente se considera una técnica muy segura, incluso si no se posee experiencia y sólo por mala utilización o desconocimiento pueden aparecer estos efectos.

En la región facial inferior es frecuente un ligero edema de la línea mandibular y cuello que se resuelve en menos de 24 horas. También sensación de disestesia de estas zonas que puede persistir días o semanas. Se han descrito nódulos de 0.5-1 cm de resolución espontánea en 2-4 semanas.

OTROS SISTEMAS DE RADIOFRECUENCIA:

Han ido apareciendo en el mercado otros sistemas de radiofrecuencia tanto monopolares como bipolares, si bien presentan desventajas con respecto a Thermage CPT. Una de ellas es que son más simples, con menos potencia en su generador y no incorporan la sofisticación de los diferentes tips y el microprocesador que controla los diferentes parámetros de tratamiento. Otra desventaja es la falta de estudios controlados y publicados en la bibliografia científica. Otra novedad es la llamada radiofrecuencia fraccional , reproduciendo el concepto del láser fraccional (columnas de tejido tratadas, con piel indemne entre ellas) pero con múltiples diminutos electrodos a diferencia de la punta plana. Hay ya estudios, pero con poca muestra, que compara esta técnica con la cirugía lifting en la flaccidez facial. Los resultados preliminares con métodos cuantitaivos muestran una mejoría significativa pero menor al lifting. (Alexiades-Armenakas 2010).