PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Eusebio Plasencia, Fernando Gómez Daza.
Valencia, Venezuela
Masculino de 58 años de edad, natural y procedente de la localidad, refiere que desde hace aproximadamente 2 años presentó dermatosis localizada en codos y miembros inferiores caracterizada por múltiples placas eritematosas, redondeadas, con descamación blanca nacarada, pruriginosas de 2 a 5 cm aproximadamente. Motivo por el cual asistió a Dermatólogo quien le realizó estudio histopatológico reportando ¨Psoriasis¨.
Este profesional indicó ungüento tópico comercial de Betametasona y Calciprotriol a diario, mejorando dichas lesiones a los meses de tratamiento. Hace 2 meses el paciente refiere nueva lesión constituida por una placa eritematosa, descamativa, sumamente pruriginosa en codo izquierdo, se automedica el tratamiento del anterior Dermatólogo por tres semanas sin mejoría, la lesión se hace más grande y aparecen lesiones satélites en brazo y antebrazo, por este motivo el paciente acude a la consulta del Dr. Eusebio Plasencia e indica estudio micológico.
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3
Fig. 4
Fig. 5
Fig. 6
Fig. 7
Caso Clínico presentado previo consentimiento informado del paciente.
Preguntas:
1.-¿Qué piensa usted?
2.-¿Qué está pasando?
ACTUALIZACION 14-NOV-2011
Se presentan los paraclínicos que confirman la patología.
Estudio micológico:
Fig. 8: Examen directo con KOH 20% y tinta Parker® azul (100X)
Fig. 9: Examen directo con KOH 20% y tinta Parker® azul (400X)
Fig. 10: Cultivo en agar Mycosel® a temperatura ambiente, 10 días de incubación
Fig. 11: Impronta del cultivo con cinta adhesiva transparente coloreado con azul de metileno donde se aprecian abundantes aleurioconidios multicelulares (macroconidios) y aleurioconidios unicelulares (microconidias)
Tratamiento: Terbinafina 250 mg VO OD por 5 semanas.
Evolución
Fig. 12: Iconografía actual cinco semanas de tratamiento.
Fig. 13: Iconografía actual cinco semanas de tratamiento.
Fig. 14: Iconografía actual cinco semanas de tratamiento.
Caso presentado con el consentimiento informado de paciente.
Preguntas:
1.-¿Cuál es su diagnóstico definitivo?
2.-¿Cuál es el agente etiológico de esta dermatomicosis?
Las imágenes podrían corresponder a un tokelau llamada también como tiña imbricada.
saludos cordiales
Este caso es muy probablemente es una dermatofitosis corticoestropeada (tinea incognito), sin embargo si se observa bien el caso, hay una pérdida del vello corporal (que nunca hace el Tokelau, ni forma tanto eritema), asi que muy seguramente este sea una caso de granuloma de Majocchi (o dermatofítico). Asi que les pregunto a los autores, si se tomó biopsia? pues los esteroides son el segundo factor de predisposición para esta entidad, seguida de la diabetes y al única forma de comprobar esto es mediante la histopatología
Como siempre un caso extraordinario
Gracias por participar activamente, es oportuno el comentario de la Dra. Blanca Almeida Jurado del Ecuador para disertar sobre la Tiña Imbrincada (tinea imbricata) o sus sinónimos tiña de la India, China y Birmania, Tokelau, tiña escamosa, tiña circinada tropical, Chimbera. Es una micosis superficial producida por el Trichophyton concentricum, se presenta generalmente en los trópicos y a grupos étnicos puros, en especial a indígenas de ciertas áreas geográficas como las Islas del Pacífico, México, Centro y Suramérica. En Brasil existen ciertos focos principalmente en la población indígena. Esta entidad clínica se caracteriza por el rápido desarrollo de placas policíclicas y polimorfas que conlleva a su confluencia y la formación de anillos concéntricos. El eritema es leve y el prurito puede ser intenso. En caso de erupción difusa la piel asume aspectos ictiosiformes. Los pelos y las uñas raramente son afectados, ahí el comentario del Dr. Bonifaz. En Venezuela se han reportado pocos casos y recuerdo unos diagnosticados por el Dr. Pedro Lapenta (fallecido recientemente) en inmigrantes chinos hace muchos años.
Tomado de http://piel-l.org/libreria/wp-content/uploads/2010/11/27-5.jpg
Está en lo cierto el Dr. Bonifaz que la biopsia es la que da el diagnóstico definitivo de Granuloma de Majocchi para evidenciar la perifoliculitis. Esta dermatomicosis fue descrita por primera vez por Doménico Majocchi en 1883 y es causada generalmente por dermatofitos del género Trichophyton que invaden los folículos pilosos produciendo granulomas perifoliculares profundos, estas lesiones se extienden y se convierten en placas de aspecto granulomatoso y se localizan preferiblemente en las extremidades inferiores. El agente causal más común es el Trichophyton rubrum seguido por Trichophyton mentagrophytes afectando con más frecuencia a las mujeres con hábitos de rasurado frecuente. En pacientes inmunocompetentes se ha implicado su aparición con predisposición individual, uso de cortioesteroides tópicos y trauma como el rascado asociado a lesiones de tinea pedis o tinea unguium preexistentes. Afecta a un porcentaje alto de pacientes inmunosuprimidos (diabéticos). Se describe como una respuesta inmune tipo IV, no especifica que envuelve el contenido folicular, resultando en la formación de un granuloma. En el caso presentado lo que predomina son placas circinadas muy eritematosas y descamativas pero no se evidencian los nódulos y/o pústulas foliculares que es característico del Granuloma de Majocchi.
Fernando Gómez Daza
Valencia-Venezuela
Fernando: preciososo el caso y preciosas las enseñanzas tuyas y de los colegas participantes… pregunto a los expertos: cual es la experiencia con las histologías en la tinea incógnito?… regularmente se pierden las hifas o las esporas?… o al contrario, a pesar del corticoide permanecen?… esa información la hé buscado y no hé quedado satisfecho.
mil gracias y un saludo,
jairo
Invito a visitar la presentación del caso, he incorporado la segunda parte donde se presentan los paraclínicos que confirman la patología.
Apreciado Maestro Jairo Mesa, la respuesta a su inquietud es difícil de conseguir por ser ambivalente, el hecho de aplicarse esteroides deberían de visualizarse gran cantidad de elementos fúngicos como se aprecia en el caso presentado, pero también dependerá de la respuesta celular del hospedador y de la virulencia del huésped. En ocasiones me cuesta trabajo conseguir elementos fúngicos en tiñas incógnito y cuando los consigo están en los folículos pilosos, ellos son los nichos para su supervivencia por poseer mucha queratina, en el estudio histopatológico esa es la zona anatómica donde se pueden conseguir con mayor facilidad. Con las coloraciones especiales para hongos se puede facilitar esa labor.
Fernando Gómez Daza
Vlencia-Venzuela
mil gracias Fernando y felicitaciones…
jairo
Si Fernando, pareciera que la tiña inflamatoria por M. Canis se convirtió en granuloma con la ayuda del tratamiento inmunosupresor. Lo importante en estos casos es prolongar el tratamiento sistémico, como evidentemente se hizo, para evitar recurrencias a partir de los reservorios del folículo piloso, además de descartar otro tipo de inmunosupresión. Sin embargo, me parece que sigue conservando clínica de tiña inflamatoria, lo cual se explica por la etiología… No tendrá un gato en su casa?
Yo aún no he visto ninguna tiña incónita biopsiada con otro diagnóstico donde el patólogo, aún sin mucha experiencia y sin tener sospecha clínica de tiña (algunos le hacen PAS a todas las lesiones descamativas y escamosas) no haya identificado las hifas con la tinción PAS, independiente de estar usando el corticoide o haberlo suspendido. La literatura reporta que no es necesario suspender el corticoide para identificar las hifas en el KOH, pero no he leído nada de cómo esta conducta puede modificar el hallazgo en la histología.
Saludos y gracias por compartir tus casos.
Bae BG, Kim HJ, Ryu DJ, Kwon YS, Lee KH.
Majocchi granuloma caused by Microsporum canis as tinea incognito.
Mycoses. 2011 Jul;54(4):361-2. Epub 2010 Apr 6.
Excelente caso dres. Cadia dia en mi pais observamos con relativa frecuencia el diagnostico de Tinea Incognita y la asociacion mas comun és por el uso de esteroides de alta potencia. Hoy precisamente vi uno y lo presente a una colega de mi mismo edificio. Nada como aprender de los maestros y la gente con mas experiencia que uno. Para una dermatologa con poca experiencia esto enriquece mi conocimientoM Gracias Mil !
Gracias Camilo por tu aporte, bien interesante y actual el artículo que enviaste. La virulencia del huésped, el sistema inmunológico del hospedador y variables intervinientes como los esteroides juegan un papel muy importante en la expresión clínica de cualquier enfermedad infecciosa y este caso presentado es un fiel ejemplo. Una enfermedad puede ser etiquetada dependiendo del momento en el cual es observada. Indudablemente después de la exposición directa o indirectamente del hospedador con el felino infectado (huésped) se produjo una tiña del cuerpo clásica que se trasformó en tiña incognito tras la aplicación de esteroide de alta potencia por la automedicación, creyendo el paciente, que se trataba de una recidiva de su psoriasis. La prolongación del esteroide conllevó a la desimanación del Microsporum canis a la dermis vía folículo piloso??? y su trasformación clínica a un Granuloma Dermatofítico o de Majocchi, acepando definitivamente lo planteado por Alexandro Bonifaz y Camilo Morales. Lamentablemente no se tomó biopsia para corroborar lo último. Esto demuestra lo indispensable de la utilización de las técnicas paraclínicas en el diagnóstico preciso de cuadros clínicos border line.
Fernando Gómez Daza
Valencia-Venezuela