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Consulte a un colega Nº 2: GRANULOMA ANULAR DISEMINADO

Enviado por Dra. Raquel Ramos.
Clínica La Viña. Valencia Edo Carabobo

Paciente masculino de 45 años , natural y procedente de valencia,quien consulta por presentar dermatosis localizada en cuello y antebrazos, caracterizadapor múltiples placas de bordes infiltrados  discretamente diseminadas en los sitios nombrados,  de 4 meses de evolucion. Antecedente de diabetes mellitus no insulino-dependiente controlada con dieta y metformina.

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Glicemia 142 mg/dl. Examen directo com KOH: Negativo . Biopsia : Granuloma en empalizada compatible com Granuloma anular.

¿ Que sugieren como tratamiento

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7 comentarios

  1. Raquel:
    hace años trataba a los granulomas anulares generalizados con esteroides sistémicos con muy buena respuesta clínica. En el caso que presentas, su antecedente de diabetes mellitus limitaría la utilización de esteroides. Tambien se ha utilizado más recientemente los inmunomoduldores, retinoides orales, ciclosporina, etc

    La escuela española ha obtenido muy buenos resultados con el uso de la Vitamina E oral a dosis de 200 mg/día por 8 meses. Se ha utilizado tópicamente formulada en gérmen de trigo al 0,5% bid x dos meses. Yo intentaría con éste último tratamiento.

    Ref. Med Cut Iber Lat Am 2005; 33 (6) 261-263

    Un saludo cordial,
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Caracas-Venezuela

  2. Hace unos años encontré en un artículo escrito por la DRa. Looney que la isotretinoina era efectiva en el manejo del granuloma anular diseminado refractario a todo tratamiento. Aun en conocimiento que no podía utilizar el medicamento en un paciente solo apoyándome en una experiencia aislada ( Ver editorial de esta semana), lo utilice en un paciente, ya que no había ninguna contraindicación, y resulto un éxito. Lo he utilizado en otros dos pacientes con iguales resultados satisfactorios.
    M. Looney ; KM Smith. Isotretinoin in the Treatment of Granuloma Annulare The Annals of Pharmacotherapy: 2004 Vol. 38, No. 3, pp. 494-497.

  3. Terapia de 1° línea:
    1) Fotoquimioterapia
    2) Isotretinoina sistémica
    3) Dapsona
    4) Tacrolimus tópico

    Terapia de 2° linea
    1) Ciclosporina
    2) Corticoides sistémicos
    3) Clorambucil
    4) Antimaláricos
    5) Pentoxifilina
    6) Vitamina E Tópica
    7) Nicotinamida
    8) Ester del ácido fumárico
    9) Defibrotide
    10) Efalizumad

    Comentarios:
    En el artículo Photochemotherapy of generalised granulomna annulares. Kerber, BJ, Hunang CP, Morison WL. Arch Dermatol 1990; 126:359-61: En este estudio cinco (5) Pacientes con granuloma anular difuso fueron tratados con PUVA usando metoxalen oral, dos (2) ve3ces a la semana: Todos los pacientes aclararon después de un períodop de 3-4 meses, pero cuatro (4) recayeron después que el PUVA fue parado. Estos pacientes respondieron a futuros tratamiento.
    Mi experiencia con tres paciente fue con DAPSONA 100 mg/día/oral, completa mejoría en dos (2) después de ocho (8) semanas de tratamiento, en uno hubo que parar por compliocaciuones hematológicas (anémia hemolítica)

  4. El granuloma anular,cuya causa específica permanece desconocida, representa la traducción de un proceso granulomatoso necrobiótico asociado a cambios vasculíticos y en ocasiones trombóticos, donde probablemente exista una respuesta inmune mediada por células, marcada por prominente actividad de células T ayudadoras (aunque ésta hipótesis no es aceptada por algunos investigadores). Lo que si se ha observado es un aumento de la incidencia y severidad en pacientes con diabetes mellitus.De allí que hay que tener presente un equilibrio entre las diferentes formas de terapia, la mayoría de las cuales, mejoran pero difícilmente eliminan la afección. Entonces hay que seleccionar el tratamiento que logre los mejores beneficios-aunque sean transitorios- pero que menos daño colateral puedan producir al paciente. Se han observados recaidas con casi todas las terapias conocidas, incluyendo PUVA, DDS, esteroides y retinoides.

    Un saludo cordial,
    Guillermo Planas Girón
    Caracas-Venezuela

  5. En realidad, vemos que no hay caso sencillo. Con algo que es aparentemente cotidiano, podemos ver, a través de las brillantes intervenciones de mis colegas, como podemos repasar y actualizarnos en la materia. Estoy muy contenta por lo aprendido. Mi agradecimiento a todos los que intervinieron. Ya tenemos nuevas alternativas para el tratamiento de los Granulomas Anulares.
    DRa. Raquel M Ramos M

  6. Dra. Ramos
    En el último numero del J Am Acad Dermatol (2008;58:525) acaba de aparecer un artículo denominado Treatment of recalcitrant disseminated granuloma annulare with hydroxyurea de CS Hall et all que puede ser de interes para manejar a su paciente.

  7. De verdad Raquel que este caso tuyo es un claro ejemplo de la ayuda de Internet.
    Gracias a todos.

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