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Caso Nº 18. Caso para diagnóstico (Actualizado)

Fecha: Mayo de 2008. Edad: 71. Sexo: F
Descripción Clínica:
Consulta en Mayo de 2008 por presentar erupción caracterizada por múltiples placas de variado tamaño y formas: ovales, elongadas, eritemato-purpúricas-amarillentas, algunas descamativas, asociada en algún momento a ardor local, de 2 meses (??) de evolución localizadas en caras posteriores y laterales de MsIs. (Obsérvense las fotos clínicas Nº 1 a Nº 5). La foto Nº 6 muestra los cambios de su A.R en articulaciones de dedos afectados.

Antecedentes personales:

Diabetes tipo II de 12 años de evolución. Hipertensión arterial. Toma ACTOS® (pioglitazona): 30 mg. o.d para la diabetes, (Abril de 2008); Cozaar ® (Losartán): 50 mg. b.i.d; Con motivo de su EA cutánea le indicaron esteroides, (Meticorten) ® de 5 mg. Dosis: en dosis decrecientes a partir de 20 mg o.d x 5 días. Toma Glucosamina Condritin ®(od); Cor-aspirina ®, 40 mg o.d; Alprazolán: 1 mg prn.

Fue chequeda por internista quién cambió ASTOS por Amaryl®: 1 tabl. o.d; igualmente con el Cozaar fue sustituido por Amlodipina: 5 mg b.i.d, Aldactone ®, 25 mg. o.d

Exámenes de Laboratorio:

(06 de marzo de 2008): Tanto la hematología general, como la química sanguínea, perfil hepático, perfil lipídico, proteínas totales y fraccionadas, urea, creatinina, SGPT, SGPT, ácido úrico, están DLN. , glicemia = 96 (VR 83-110). Los exámenes practicados el 20/mayo/2008, con indicaciones similares a los del 06/03/2008, están DLN. Solo quedaba por reportar: CH50 (Complemento hemolítico); Anticuerpos DNA; y Anticuerpos Antinucleares (EN PROCESO). Fracción de complemento C3 y C4: DLN

Procedimiento:

Bajo anestesia local con xilocaina al 2% se toma biopsia de una de las placas en pierna derecha. Los resultados se exponen en la presentación del caso

Fotos Clínicas:

 

 

 

Estimaría sus valiosas opiniones clínicas y patológicas con el fin de alcanzar una aproximación diagnóstica.


 

Actualización 28 de Enero 2012

 

 

 

 

 

Dr. Guillermo Planas G.
Diciembre de 2011

 

Acerca de Planas Girón Guillermo

14 comentarios

  1. Rolando Hernández Pérez

    1) Farmacodermia, Reacción Medicamentosa púrpúrica .
    Biopsia y luego que tengamos el diagnostico pensar en el posible fármaco responsable de su enfermedad.
    2) Liquen Aureus o Liquen Purpúrico
    Rolando Hernández Pérez
    Venezueala

  2. Rolando Hernández Pérez

    Liquen Aureus o Liquen Purpúrico
    Rolando Hernández Pérez

  3. Liquen Aureus…
    un saludo,
    jairo

  4. CAPILARITIS: Purpura pigmentosa cronica de Schamberg vs Liquen aureus. Pudiera ser idiopatica o 2º a medicamentos.
    Esperaremos la histologia que tiene diferencias entre estos dos “primos”.
    cordial saludo

  5. Guillermo Planas Girón

    Agradecido a los colegas Rolando Hernández Pérez (Venezuela), Jairo Mesa y Angela Seidel (Colombia), por sus aportes relacionados con la clínica que presentó la paciente. Este es un caso que como Uds. pudieron observar en la Introducción Clínica, fue visto en Mayo de 2008 y a quien se le prensaba realizar otros estudios complementarios, pero al poco tiempo migró a España por problemas familiares, no pudiendo acudir a la consulta control. Afortunadamente, se le practicó la biopsia de una de las placas, sobre las cuales podríamos elaborar un diagnóstico aproximado. Pero me gustaría dejar expuesto el caso por unos días más, dando oportunidad para otras intervenciones.

    Un cordial saludo,
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Caracas-Venezuela

  6. Guillermo Planas Girón

    Estimados lectores: Para los que hasta ahora han intervenidos y/o aquellos que quieran participar, les envío unas 8 fotos histopatológicas, HE y tinciones especiales, para intentar clasificar la dermatosis que presenta esta paciente.

    Apreciaría contar con sus importantes opiniones al respecto.

    Un saludo cordial,
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Caracas-Venezuela

  7. apreciado Guillermo: con el infiltrado liquenoide, la extravasación y la zona grenz, sigo pensando en liquen aureus… me parece que en la foto 11 se ven capilares engrosados en su pared y con leve infiltración…
    abrazos,
    jairo

  8. Guillermo Planas Girón

    Bueno amigo Jairo. Realmente este cuadro pudiera clasificarse en el amplio y aún confuso capítulo de las Dermatitis Purpúricas o para ser más genérico de las Dermatitis Purpúricas Pigmentadas/ o Púrpura Pigmentosa Crónica, que comprenden a varias entidades que se solapan en sus aspectos clínicos y a veces en los aspectos histopatológicos: (a) púrpura anularis telangiestoides de Majocchi; b) dermatosis pigmentaria progresiva de Schamberg; c)
    la forma purpúrica de Gougerot y Blum; d) La púrpura eczematoide de Doucas & Kapentanakis. La mayoría de los casos que habitualmente examinamos y estudiamos, tienen rasgos comunes. En una predomina el elemento telangiestásico-vascular, en otras, los depósitos de hemosiderina, o bien signos de inflamación como eritema, pápulas y descamación e inclusive la formación placas amplias y algo extensas. Obviamente, la posibilidad de Liquen Purpúrico (Aureus)(LA) fue el primer diagnóstico que se planteó: 1) (Epitelio levemente acantótico en algunas áreas (Foto 2), rectificado y con tendencia al adelgazamiento en otras (Foto 1), 2) con hiper-ortoqueratosis que en algunas zonas iguala o duplica el espesor del epitelio (Foto 9, PAS). Este último fenómeno no es común en (LA), 3)Una zona Grenz
    un tanto amplia o gruesa (los casos de LA que he observado no presentan esta franja de Grenz tan amplia, es más bien delgada), 4) infiltrado liquenoide linfo-histiocitario en dermis superior que en ocasiones toca el 1/3 superior de la reticular signo que se observa tanto en LA como en la variante liquenoide de Gougerot-Blum. 5) Componente vascular y capilares (algunos autores no la consideran una verdadera vasculitis, simplemente engrosamiento de las paredes de los vasos + inflamación (Foto 11 y 12, PAS) pero es obvio en algunos casos la inflamación de los vasos producirán los pequeños focos de hemorragia que darán lugar a la hemosiderosis. He observado caso de (LA) localizado en forma de máculas purpúricas perimaleolares, casi siempre lo máximo que alcanzan es a nivel de rodillas, no obstante tengo algunos casos con una curiosa forma zosteriforme, y el presente paciente -en caso que nos decantemos por LA-, sería una forma extensiva que realmente se ha reportado en la literatura. Me llamó mucho la atención la presencia de mucina y la fragmentación de las fibras elásticas, igualmente en algunas zonas se observaron algunas células redondas tipo linfocitaria a nivel de la basal, lo que uniendo la clínica con las alteraciones histológicas me hicieron pensar en la posibilidad de una poikilodermia atrófica vascular, aquella relacionada con la Micosis Fungoides. Por otra parte, se han descrito casos de (LA) relacionado con MF, de allí mi interés de estudiar el caso en forma más exhautiva para descartar esta posibilidad. Lamentablemente el paciente se marchó a Europa, como lo mencioné en la breve historia clínica.

    De todas formas queda abierto el caso para barajar las posibilidades planteadas y si hay alguna otra que pueda asomarse, bienvenida sea.

    Un saludo cordial,
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Caracas-Venezuela

  9. podría tratarse de una purpura eccematoide,yo se que no es el lugar para plantearlo pero tengo un caso de endometriosis nasal y necesito informacion los que lo puedan hacer les dejo mi mail:[email protected],disculpen el atrevimiento y saludos y gracias para todos

  10. Guillermo Planas Girón

    Respondiendo a Roberto la Púrpura Eczematoide puede presentarse con pápulas descamativas y áreas de liquenificación.Se le conoce como Púpura Eczematoide de Doucas & Kapentanakis y está contemplada en el espectro de estas afecciones purpúricas con rasgos clínicos e histológicos muy cercanos. Por cierto hay también una variante granulomatosa, reportada por Wong et al (2001)y Kems et al (2009), denominada Púrpura Pigmentaria Granulomatosa. En el caso que se presenta en ningún momento se observó infiltrado granulomatoso. Solo se las menciono como otra variante más que debe ser incluida en el espectro descrito en comentario anterior.

    Un saludo cordial
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Caracas-Venezuela

  11. Guillermo Planas Girón

    Se me pasaba contestarle a Roberto, sobre la endometriosis nasal. En realidad en un aspecto de la medicina que escapa a nuestra competencia, pero por lo que he leido al respecto la localización extrabdominal de la endometriosis es sumamente raro (p.ej pulmón) y la localización a nivel nasal es extraordinaria, altamente excepcional, por lo que Ud. tiene un caso muy interesante para su correspondiente estudio y publicación. La sospecha clínica a nivel nasal es sugestiva por la presencia de una tumefacción asociada a epistaxis, coincidiendo con los ciclos menstruales. La biopsia confirmará el diagnóstico.

    Un saludo cordial,
    Dr. Guillermo Planas G
    Caracas-Venezuela

  12. UNA VEZ QUE TENEMOS EL DIAGNOSTICO DE LA ENTIDAD, QUE TRATAMIENTO ACONSEJARIAN. LES PREGUNTO A LOS COLEGAS CON MAS EXPERIENCIA QUE TRATAMIENTO HARIAMOS A ESTE LIQUEN AUREUS?
    SALUDOS A TODOS DESDE ARGENTINA

    DR CARLOS MARISE

  13. Guillermo Planas Girón

    Estimado Dr. Marise. Me motivó a presentar este caso lo extenso de la erupción que prácticamente abarcaba muslos y piernas. Esta presentación es la menos común de ésta entidad. Lo frecuente es la presencia de placas liquenoides, purpúricas, acastañadas uni o bilaterales, prurito discreto o ausente, herrumbrosas algunas, por efecto visual que le confiere la hemosiderina depositada entre el infiltrado a su vez generado por los focos de hemorragias. Se han descrito en la literatura, caso aun más extensos, abarcando MIs, abdomen, etc. Los que he observado son formas localizadas en las regiones peri y supramaleolares, ocasionalmente en cadera y la forma zosteriforme en muslos. Han respondido de forma notoria con la infiltración de Acetonida de Triamcinolona I.L, en suspensión acuosa de 10 mg/ml. (dos o tres sesiones). Para los casos extensos, se ha sugerido tratamiento con esteroides locales en forma de cremas de mediana o baja penetración. De todos modos dejemos por unos días más abierto el caso a ver si hay algunos colegas que tengan experiencia con el tratamiento de las presentaciones de LA (LP) extensas.

    Un saludo cordial,
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Caracas-Venezuela

  14. MUCHAS GRACIAS DR PLANAS GIRON POR SU RESPUESTA, ES MUY ENRIQUECEDORA, AGRADEZCO TAMBIEN A LOS RESPONSABLES DEESTE FORMIDABLE FORO DE INTERCAMBIO.

    UN SALUDO AFECTUOSO

    DR CARLOS MARISE

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