Hiperplasias gingivales simples mesenquimales localizadas o Épulis

Estimados amigos de Piel latinoamericana: Disculpen que no les haya enviado el cierre del caso presentado en la edicion 190. Pero aquí se los envío
Dr. Antonio Guzmán

Se denomina épulis a toda lesión ubicada en la encía.

La palabra describe semiológicamente a cualquier entidad que se localice en la encía o su reborde alveolar con características semiológicas de tumor, que obliga necesariamente a un estudio histopatológico para su clasificación y nomenclatura.

Dicha lesión que puede ser pediculada o sésil, con coloración  variable,  del rojo violáceo (granulomatoso) al rosa pálido (fibroso).

De acuerdo con tejido que los constituye, se los clasifica en:

– Granulomatoso:

– Granuloma telangiectásico.

– Fibroso: hiperplasia fibrosa gingival de superficie lisa y color del tejido normal. 

– Fibroso sin calcificación

– Fibroso con calcificación

– Fibrogranulomatoso o mixto: conformado por tejido fibroso y granulomatoso.

– Granuloma gigantocelular periférico:

– Etiología: a-)  Infecciones: procesos periapicales,  presencia de sarro dental,

                         placa bacteriana.

                    b-) Hormonal: pubertad, embarazo, anticoncepción.

                    c-) Trauma: dentario o protético.

Existen los siguientes tipos clínicos:

• Parulia gingival: fístulas dentarias que drenan a encía vestibular, palatina o lingual y evacuan material purulento provenientes de un proceso infeccioso peridentario. Se ve como un botón o punto rojo con salida de pus.

      El tratamiento es endondóntico, periodontal o quirúrgico

• Granuloma giganto celular periférico, épulis de células gigantes o tumor de mieloplaxas: rojo vinoso o azul, con pedículo o sin el; lobulado, se inicia en la papila interdental, alcanza gran tamaño, crece lento y no duele. Asociado a dientes; pero se ve en desdentados. En la histopatología se muestra una hiperplasia mesenquimatosa gingival en que predominan células gigantes Requiere eliminación de la masa y curetaje del lecho

• Granuloma telangiectásico (botriomicoma): es un seudotumor que se presenta en piel y en mucosas, en especial en la mucosa bucal. Recibió el nombre de botriomicoma porque en un principio se pensó que era de origen micótico. La idea actual es que se trata de una forma particular de reacción ante un mínimo traumatismo que involucre infección por microorganismos piógenos con capacidad de inducir angiogénesis y a hormonas femeninas. Por lo general es una lesión tumoral, de forma esférica o semiesférica, casi siempre pediculada, de color rojo intenso y sangrado fácil, friable e indolora, salvo cuando está erosionada.

      En la cavidad bucal la localización más frecuente es en la encía y recibe el       nombre de épulis granulomatoso. El estudio histopatológico encuentra una        neoformación vascular en una trama de tejido de granulación. Su tratamiento:       quirúrgico y el pronóstico favorable

• Hiperplasia fibrosa gingival circunscrita, fibroma gingival periférico o épulis periférico: es sesil, firme y pálido, de naturaleza fibrosa, como una cicatriz. Su terapia es quirúrgica.

• Hiperplasia paraprotésica o épulis fisuratum: asociado a prótesis removibles, en especial prótesis completas; más frecuente en mujeres. Inicialmente aparecen ulceraciones pequeñas que luego desarrollan la hiperplasia. La imagen clínica de varios pliegues en su superficie da la impresión de un libro abierto. En la histopatología se observa una masa de naturaleza fibrosa con abundante tejido conjuntivo cicatrizal y tejido conjuntivo fibroso denso. No es raro que por el traumatismo presente, se presenten áreas con un componente de granuloma telangiectásico en una misma lesión.

      El tratamiento consiste en la resección y si la lesión no es muy grande, descanso          en el uso de prótesis y esperar la reducción o desaparición de la hiperplasia.

• Hiperplasia papilar inflamatoria: ocurre por portar una prótesis total desadaptada y contaminación  o colonización por Candida albicans: se observa en la mucosa del paladar duro, la cual se muestra lobulada, roja y granulosa; sin dolor. Hay que tratar la candidiasis, cambiar la prótesis y se puede electrocoagular o eliminar con láser la zona

• Quiste de erupción: acompañan siempre a la corona de un diente en erupción, son de color azulado brillante y cubiertos de epitelio plano estratificado, no queratinizado; son fluctuantes al taco; comunes en varones, más maxilares y asociados a la erupción de incisivos, caninos y molares.

      Los quistes de erupción pueden aparecer en los primeros días de vida como una      serie de tumefacciones de la mucosa gingival en la zona anatómica de los           incisivos centrales inferiores y están relacionados con las coronas de dichas        piezas incompletamente formadas y preerupcionadas, como los dientes natales y         neonatales. En los recién nacidos, esta afección  se considera una forma especial       de quiste dentígero, en la que el diente asociado lleva la lesión quística al reborde alveolar. Se producen por cambios en el epitelio reducido del esmalte, al       momento de la erupción dentaria consistentes en la formación de un quiste            alrededor de la corona de un diente en desarrollo. Histológicamente son quistes          revestidos por un epitelio escamoso estratificado no queratinizante. En su       tratamiento, hay que evitar la apertura del quiste si la lesión es pequeña pues el            epitelio es delgado y el diente al erupcionar normaliza el área. Si pasan 5 meses   y lo anterior no ocurre, se efectúa la marsupialización del quiste, ya que en esta            etapa, la pieza va a tener parte de su raíz formada, lo que permitirá su erupción           adecuada y estable. Debe evaluarse también la conveniencia de conservar los dientes involucrados teniendo en cuanta los problemas que puedan interferir con          la succión del seno materno y la evolución de las otras piezas.

• Queratoquiste odontógeno o quiste primordial, suele observarse en niños, formando parte del síndrome de nevos basocelulares que incluye queratoquistes odontógenos múltiples, defectos óseos como costillas bífidas, vértebras y huesos metacarpianos anómalos, prognatismo ocasional; alteraciones cutáneas como carcinomas múltiples de las células basales, depresiones queratósicas palmoplantares, erupción miliar múltiple y calcinosis dérmica; dismorfogénesis faciales como puente nasal amplio, hipertelorismo ocular y distopia cantorum; además de alteraciones neurológicas como blastoma del bulbo raquídeo, disgenesia o agenesia del cuerpo calloso, calcificación de la hoz del cerebro y, menos frecuente, de la hoz del cerebelo.

• Quiste gingival del adulto: son mucho más frecuentes de lo que se piensa; se originan a partir de restos epiteliales odontogénicos; suelen verse en la zona vestibular, entre los incisivos y el primer premolar. Se asientan sobre la encía adherida al hueso alveolar, observandose una  elevación suave, depresible de superficie brillante. Su terapia es quirúrica, con drenaje y marsupliazación

• Épulis congénito del recién nacido o tumor gingival de células granulosas del recién nacido: Se conoce también como épulis congénito del recién nacido o tumor gingival de células granulosas del recién nacido; siendo una tumoración benigna, de causa desconocida, aunque se ha relacionado su origen a partir de los pericitos y células mesenquimatosas indiferenciadas que son estimuladas en su crecimiento por un exceso de gonadotrofina coriónica. Es poco frecuente, predomina en el sexo femenino (relación de 9:1) y en el reborde alveolar, siendo por lo general su localización maxilar y vestibular. Aparece en el momento del nacimiento y clínicamente la lesión es tumoral, con aspecto de un nódulo adherido a la encía, de base amplia, a veces pediculado, lobulado; generalmente único y raras veces múltiple; tiene el color de la mucosa normal o en ocasiones es rojizo; de superficie lisa y con un diámetro comprendido entre 1 y 9 cm. Su histología es la de un tumor fibroepitelial que incluye células poligonales grandes con citoplasma eosinófilo de aspecto granuloso cubiertas por un epitelio delgado y con atrofia, sin hiperplasia pseudoepiteliomatosa; hallazgo que lo diferencia del tumor de células granulosas de Abrikossoff. A la inmunohistoquímica, la proteína S-100 es negativa. Debe diferenciarse del tumor neuroectodérmico melanótico de la infancia, el granuloma piógeno, los quistes gingivales y algunos hamartomas. Se trata con remoción quirúrgica, sobre todo si su tamaño ocasiona problemas respiratorios, aunque la lesión puede evolucionar espontáneamente

Para poder concluir nuestro caso, el estudio histopatológico se realizó con el

montaje de dos fragmentos diferentes:

En el primero de los fragmentos, se observaba exulceración del epitelio de  revestimiento recubierto por costras fibrinoleucocitarias; había además una trama de tejido de granulación, con hiperplasia de vasos sanguíneos capilares, dilatados y congestivos; edema de sus paredes y tumefacción endotelial. En el corión se veía además, edema del tejido conectivo  denso y un infiltrado constituido por linfocitos, plasmocitos y neutrófilos

El segundo fragmento presentaba un epitelio de revestimiento plano estratificado, acantosis irregular de crestas ubicadas entre  papilas coriónicas y en el corión había tejido conjuntivo cicatricial y tejido conjuntivo  fibroso denso, principalmente alrededor de los vasos sanguíneos

Diagnóstico Definitivo: granuloma piógeno o  telangiectásico que asienta sobre un epulis figurado

Bibliografía recomendada:

 

Guzmán Fawcett A , Fernández Blanco G. Manual de biopsias en la mucosa bucal. Grupo de Estomatología CILAD. Ed, Fundación Pablo Cassará. 2007. p: 5-36

Ceccotti, Sforza, Luberti, Carzoglio, Flichman. El Diagnóstico en Clínica Estomatológica. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana
Primera Edición 2006

Guzmán Fawcett A J. Alteraciones de las mucosas: Patología oral. En: Pueyo de Casabé S T, Valverde R (Ed). Dermatología neonatal.  1ª Edición. Buenos Aires: Editorial Pueyo de Casabé S, Valverde R ; 2005:  p 491 – 505.

Guzmán Fawcett A J. Cirugía dermatológica. En: Pueyo de Casabé S T,  Valverde R. (Ed): Dermatología neonatal. Editorial. Pueyo de Casabé S T,  Valverde R. Buenos Aires; 2005: p 644 – 653

Guzmán Fawcett A J. Patología oral en pediatría. En: Tavera Zafra M y cols. (Ed). Temas relacionados de Dermatología Pediátrica. Asociación Colombiana de Dermatología Pediátrica. 1ª. Edición. Bogotá: EML. Ediciones Médicas Latinoamericanas S.A. Colombia; 2005. p. 60 – 75

Guzmán Fawcett A J. Cirugía en la cavidad bucal. Dermatol Per. 2001; 11. Supl. 1: 13-19

Dr. Antonio Guzmán

Asunción , 29 de marzo, 2008