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Placa infiltrada que na emergencia foram interpretadas como alergia

Prezados colegas, este sr. M.E. de 60 anos, funcionario publico, apresenta ha 3 meses esta placa algo endurada, eritematosa, quente, no antebraco esquerdo. Desenvolveu tambem, sic, placas eritematosas pelo corpo , que na emergencia foram interpretadas como alergia.

Tomou antialergicos IV, oral, e antibiotico sistemico (pensaram em celulite), mas nao houve melhora. E’ diabetico, hipertenso, toma varios medicamentos. Parou o Galvus Met por 15 dias (era o ultimo remedio que vinha tomando), sem a menor alteracao. NO dia que o vi, nao havia as lesoes urticariformes no corpo. So as placas:

Uma colega encaminhou- o para um angiologista, mas o paciente preferiu nos procurar, primeiro.

O hemograma e PCR que trouxe, estavam normais.

Mesmo considerando as lesoes urticariformes (que  na consulta nao estavam presentes), pensei numa Paniculite ligada ao diabetes, ou a quadro de erupcao ligado a algum dos medicamentos que toma.

 

Solicitei

 vhs 8

fan negativo

tsh 2,71

t4 livre 1,01

ch50  9  (normal e’ igual ou   maior que 60 )

c3 156  nl

c4 33,8  nl

 ESTUDO ULTRASSONOGRAFICO DA AREA EDEMACIADA NO BRAÇO COM DOPPLER:

 – US DOPPLER BRAÇO ESQ, MOSTRA ESPESSADO E ELELVACAO DA ECOGENICIDADE DO PANICULO ADIPOSO SUBQ NA FACE ANTERO MEDIAL – EVIDENCIA SE NA FACE ANTERO MEDIAL DO ANTEBRAÇO ESQ PANICULO ADIPOSO SUBQ COM ELEVAÇAO DE SUA ECOGENICIDADE DIFUSAMENTE. NÃO VISUALIZAMOS DNODULACOES SOLIDAS NEM CISTICAS. NÃO IDENTIFICAMOS COLECOES LIQUIDAS QUE SUGIRA ABSCESSO. VEIA CEFALIC A E BASILICA PERMEAVEIS SEM TROMBOS

US – ABDOMINAL SUPERIOR – ESTEATOSE HEPATICA DIFUSA ENTRE MODERADA E ACENTUADA
CISTOS RENAIS BILATERALMENTE
DEMAIS ORGAOS E ESTRUTURAS ABDOMINAIS ESTUDADOS ECOGRAFICAMENTE NORMAIS

( OS CISTOS TEM NA FAIXA DE 11 CM X 5,2 CM, ACOMPANHADO POR URO, ESTARIAM OK)

RX TORAX – ESCOLIOSE DORSAL DIREITA E ALTERAÇOES  HIPERTROFICAS DEGENERATIVAS

 

BIOQUIMICA SANGUE:

GLICOSE 131

COLESTEROL TOTAL 144

TRIGLICERIDES 180

HDL 34

Cl fr gli 131
Col tt 144
Trigl 180 ***
Hdl 34
VHS 8

FAN NEGATIVO

TSH 2,71

T4 LIVRE 1,01

BIOPSIA – COLHIDAS EM DUAS AREAS DA PLACA, SENDO PUNCHES DE 0,3 X 0,3

HE MOSTRA PELE CONTENDO CAMADA CORNEA LAMELAR.

EPIDERME COM DISCRETA ACANTOSE IRREGULAR E DISCRETA ESPONGIOSE. DERME SUPERIOR E PROFUNDA INFILTRADA POR MODERADO NUMERO DE EOSINOFILOS, NEUTROFILOS E LINFOCITOS, PERIVASCULARES, INTERSTICIAIS E INTRAANEXIAIS.
NÃO SE OBSERVA REPRESENTACAO DO TECIDO CELULAR SUBCUTANEO
PELE COM INFILTRADO INFLAMATORIO MISTO DIFUSO.

 O QUADRO E´´  COMPATIVEL COM HIPERSENSIBILIDADE – URTICARIA

SOLICITAMOS TAMBEM PROVAS HEPATICAS, SUMARIO URINA, PENDENTES

COMO NENHUM ANTIALERGICO RESPONDEU, PELO MENOS POR ENQUANTO, FIZ CETIRIZINA.

grato,

george

Sera´ so Urticaria com Hipocomplementemia, que poderia estar ligada ao diabetes? Urticaria com placa urticariforme gigante (mas interessantemente fixa), de etiologia a esclarecer (drogas?) ? e o complemento baixo, teria alguma relevancia? Deveriamos investigar Mieloma Multiplo?

o que pensam, os distintos colegas de Piel – L??

Acerca de George B. Leal Jr

8 comentarios

  1. José R. Sardi B.

    Yo pienso en la posibilidad de fascitis eosinofilica (Sind. de Shulman), aqui si se debe incluir la fascia en la biopsia, donde hay los cambios histopatologicos propios de la afeccion. (no tengo acentos.)
    Dr. Jose R. Sardi B.
    Dermatologo.
    Caracas. Venezuela.

  2. Obrigado, Dr Jose Sardi B..
    Ate o final da semana que inicia, espero dar um “up date”
    deste caso.
    um forte abraco,
    george

  3. Prezado Dr. Sardi, em relacao a sua sugestao previa, gostaria de saber se teria algum risco nesta biopsia mais profunda, pegando fascia, neste paciente diabetico?
    um abraco,
    george

  4. José R. Sardi B.

    Nao, nenhum risco. Abraco pra voce.
    Dr. José R. Sardi B.
    Dermatólogo.
    Caracas. Venezuela.

  5. Además de la sopecha del Dr Sardi, hay edemas focales por drogas y cuadros esclerodermiformes por diabetes… por la aparieencia clínica sugiere algo inflamatorio en dermis o panículo, (o fascia?)…
    jairo

  6. Maria Bibiana Leroux

    Si entiendo bien, tanto la clínica como el estudio eco gráfico llevan a pensar en compromiso del tejido adiposo. En ese caso la biopsia debe incluir la grasa para la correcta ubicación de la patología -paniculitis-
    En cuanto a la fascitis eosinofílica, lo habitual es que sea bilateral. En mi experiencia las lesiones no son tan circunscritas. Es verdad lo que dice el Dr Sardi, la biopsia -en caso de pensar en esta última entidad- debe incluir fascia para poder llegar al diagnóstico.
    Saludos
    Bibiana

  7. Muito grato, a todos os colegas que gentilmente opinaram sobre este caso. Vou providenciar uma biopsia mais adequada.
    Tendo em vista nossa interacao, aproveito para por as opinioes que ja vieram no Dermlist:

    1. DRA. GISELE VIANA
    Caro George,
    (…) Tivemos a oportunidade de receber um professor para a jornada mineira de dermatologia, do Peru. Ele apresentou quadros de uma paniculite migratoria causada por uma bacteria, em geral em pacientes latino americanos. Eu nunca tinha escutado antes sobre esta doença. (….) Abraço
    Gisele

    2. DR. GILDO SIMOES Caso de diabetico com placa eritematosa MSE

    Dr. George Leal

    Observando seu caso, um DD seria Dermopatia diabética.

    3. DR. JACOB LEVITES Paniculite migratória

    Dra Gisele

    Muitos casos são confundidos com eritema nodoso migratório pelo aspecto histopatologico muito semelhante
    O diagnóstico é feito pela prova terapêutica com iodeto de potassio
    Se responder podemos achar que seria Paniculite Migratoria Subaguda de Vilanova Pinol Aguade

    4. DR. SERGIO BARBOSA
    Caro George,

    Em primeiro lugar farmacodermia mesmo, daí tem que ver o que mudou ou se tomou algum fármaco extra que não mencionou. Vale pesquisar parasitas intestinais ou prescrever algo de amplo espectro como o Annita (500mg 2 xs ao dia por 3 dias ). Checagem hepatológica básica com TGP e Fosfatase alcalina como opcionais AntiHCV, AgHbs e AntiHbs . Vejo muitos pedidos de sorologia completa para hepatite B que são desnecessários bem como outros marcadores de função hepática.

    Pensando em diferencias não infecciosos que nunca vi pode caber a celulite eosinofílica ( mais descrita como lesões anulares), o escleredema ( também nunca vi ) ou alguma manifestação paraneoplásica ( sugestão do Dr House) . Está estranho este complemento total baixo com c2 e 24 normal . Poderia pedir imunoeletroforese e uma biópsia profunda com coloração para mucina. Se nada for achado vale uma investigação clínica completa incluindo métodos de imagem. Como tentativa de controle associaria anti H1 ( em doses 2 a 4 xs das habituais) com anti H2. Mantenha-nos informados. Abraços! Sergio S Barbosa”

    abracos em todos, e bom feriado do dia do trabalho!
    george

  8. FOI PROVIDENCIADA, PORTANTO, BIOPSIA MAIS PROFUNDA, CUJO RESULTADO MOSTROU:

    CAMADA CORNEA LAMELAR, EPIDERME DE ESPESSURA PRESERVADA. INFILTRADO LINFOCITARIO MODERADO, ASSOCIADO A PEQUENO NUMERO DE HISTIOCITOS E POLIMORFONUCLEADOS, ACOMETENDO DERME SUPERFICIAL A PROFUNDA E SEPTOS DO TECIDO CELULAR SUBCUTANEO LOCALIZADO AO REDOR DE VASOS, NERVOS E ANEXOS

    NÃO SE OBSERVAM FUNGOS AO PAS COM DIGESTAO E GROCOTT

    NEGATIVO PARA BAAR OU AZIEL

    CONCLUSAO- DERMATITE CRONICA PERIVASCULAR PERINEURAL E

    PERIANEXIAL ASSOCIADA A PANICULITE SEPTAL..

    CONSIDERAR ERITEMA NODOSO HANSENICO

    ______________________________________

    solicitei Exame de Linfas, e encaminhei ao centro de referencia de Hanseniase aqui em Fortaleza, onde aguardamos a avaliacao e conduta, ja que e’ de caso de notificacao compulsoria para nosso sistema de saude. Espero dar “update” do caso, breve

    um abraco em todos,

    george

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