Caso Clínico Nº 56. Tiña en Paciente Inmunosuprimida

Dra. Luz Marina Aular,
Dra. Mariela Franco L.,
Lcdo. Fernando Gómez Daza,
Valencia, Venezuela

Enfermedad actual: Femenina de 27 años de edad, natural y procedente de Valencia, Venezuela, con antecedente de Artritis Reumatoide desde los 18 años de edad, en el 2006 inicia tratamiento con terapia biológica Etanercept (Enbrel®) por un año, es rotada a Rituximad (Mabthera®) por cinco años, en octubre 2011 presenta recaída y deciden rotar a Adalimimab (Humira ®), siempre ha mantenido Methotrexato con todas las terapias. Actualmente presenta deformidad en pequeñas y grandes articulaciones y dolor esporádico.

En septiembre de 2011 inicias lesiones en brazos caracterizadas por placas eritematosas algunas con costras, consulta a colega el cual indica Bacitracina tópica y posteriormente realizan biopsia de lesiones: la primera de las cuales reporta Hematocostra; la segunda Dermatitis Herpetiforme. Recibe algunos tratamientos (antibióticos y corticoides tópicos) sin mejoría.

En diciembre 2011 se muda a Valencia y en enero de 2012 es referida a mi consulta por reumatóloga tratante para evaluación de las lesiones de piel, al momento de la evaluación presentaba placas polimórficas eritematosas con zonas hipocrómicas y con tendencia a la atrofia, se evidencia descamación seca y algunas hematocostras que pueden corresponder a rascado de las zonas afectadas.

Plan de estudio:

1. Estudio micológico (KOH y cultivo) de lesiones.

2. Biopsia de lesiones.

3. No se indica ningún tratamiento sistémico ni tópico.

Se habla con la paciente y se explica que en vista de que las biopsias no son concluyentes ni compatibles con la clínica actual es mejor esperar ambos resultados para decidir tratamiento.

 

Biopsia Dra. Elizabeth Ball de Picón. Informe No. 7165

Descripción Microscópica: Biopsia en sacabocado. Ortoqueratosis en cesta. Impresiona la presencia de estructuras fúngicas en el estrato córneo. Epidermis irregular, con discreta espongiosis difusa y presencia de excoriación cubierta por escamocostra con abundantes neutrófilos y pústulas espongiformes en la periferia de la excoriación. Denso infiltrado inflamatorio linfocitario perivascular superficial y profundo e intersticial con variable número de neutrófilos. El infiltrado rodea folículos pilosos. Se observan también estructuras fúngicas dentro de los tallos pilosos.

PAS: presencia de hifas septadas PAS positivas en el estrato córneo y dentro de los folículos.

Diagnóstico Histopatológico: TIÑA DEL CUERPO.

 

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3

Fig. 4

Fig. 5

Fig. 6

Fig. 7

Fig. 8

Fig. 9: Examen directo de las escamas con KOH 20% en el cual se visualizan hongos invadiendo el folículo piloso (10X).

Fig. 10: Detalle del examen directo donde se observan abundantes artroconidios con parasitismo tipo ectotohrix

Fig. 11: Cultivo en agar Mycosel Leche a temperatura ambiente a 8 días de incubación, se aprecian colonias levemente algodonosas con pigmento amarillo que se difunde al medio de cultivo característico del dermatofito Microsporum canis.

Fig. 12: Impronta directa del cultivo con cinta adhesiva trasparente coloreada con azul de metileno (100x) que confirma el aislamiento del hongo Microsporum canis

 

Caso Clínico presentado previo consentimiento informado del paciente.

Preguntas para abrir la discusión:

1.-¿Cuál es su diagnóstico, cómo clasificaría esta Dermatofitosis?

2.-¿Cómo lo trataría?

3.-¿Cuál será la droga de primera elección?

4.-¿Suspendería la terapia biológica?

5.-¿Suspendería Methotrexato?

 

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Caso clínico Nº 56. 2da parte 

Tratamiento:.
Grisofulvina 500g VO por 6 semanas.
Terbinafina tópica. 

Manejamos el caso como Granuloma de Majochi por M. canis. Al comentar el caso con reumatólogo tratante decidió conjuntamente con la paciente suspender la terapia biológica hasta estar curada de la lesión micotica, recuerden que tenía cerca a cinco meses con las lesiones y en algún momento se pensó que podían ser una efecto colateral del medicamento Humira®, también se suspendió el Methotrexato, lo cual ya estaba planificado por el tiempo que viene utilizándolo.

La respuesta al tratamiento fue excelente, las lesiones mejoraron a la tercera semana (las evaluaciones eran cada 10 días), por motivos de viaje de la paciente mantuvo el tratamiento por 6 semanas y se realizó estudio micológico control y resultó negativo el directo y cultivo.

Al suspender el MTX y Humira® inició dolor en articulaciones pequeñas y en cintura pélvica, a pesar de esto la paciente mantuvo la opinión de no usar biológicos hasta no estar curada completamente.

Las lesiones del pubis las cuales se evidenció Malassezia se trataron con champú de Selenio y corticoide tópico de baja potencia, con resolución en una semana.

Actualmente se encuentra con Humira® y control mensual para evaluar recidiva.

Espero sus comentarios sobre la resolución del caso.

En mi búsqueda por Pubmed no encontré casos de anti-TNF y tiñas, no se publican? o le restamos importancia a estas infecciones tan frecuentes en nuestro medio?

Gracias por sus comentarios

Luz Marina Aular Machado

  

Fig. 13: Dermatitis perivascular superficial ligeramente espongiótica con pústula subcorneal e infiltrado inflamatorio linfocitario con numerosos neutrófilos. H-E 4x.

Fig. 14: Mayor aumento de la pústula subcorneal. H-E 20x

Fig. 15: Presencia de hifas y esporas en el estrato córneo. PAS 100x

Fig. 16

Fig. 17

Fig. 18

Fig. 19

Fig. 20

Fig. 21: Al evaluar la evolución al tratamuento la paciente presenta estas lesiones eritematodescamativas en pubis

Fig. 22

Fig. 23

Fig. 24

Fig. 25: Se toma examen directo con KOH 20% y se visualizan abundantes levaduras unigemantes grandes en racimos compatibles con el género Malassezia. No hubo crecimiento de hongos hasta los 20 días de incubación en los cultivos realizados

Caso Clínico presentado previo consentimiento informado del paciente.