CANCER DE LA PIEL. CASO COLUMNELLA NASAL

Presentado por:
Dr. Wilmar de Jesús Briceño R.
Cirujano General y Oncólogo
Dr. Humberto Pérez
Cirujano General
Clínica Ntra. Señora del Pilar Barinas. Venezuela

El cáncer constituye en Venezuela y el mundo una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad. En tal sentido, una de cada cuatro personas si alcanza la edad de 74 años puede padecer algunas de sus variedades y una de cada siete tiene el riesgo de morir por esta enfermedad. (Capote, L. 2006. pg.269)

Aunque en Venezuela el cáncer de la piel no representa un verdadero problema  de salud pública, su cifra va en aumento y este aumento se encuentra en relación con la intensidad  y el grado de duración de exposición a la luz solar. En consecuencia, las zonas descubiertas del cuerpo, serán las mayormente expuestas a la radiación  ultravioleta de la luz solar.

El lugar desde el punto de vista anatómico que ocupa la Nariz en la región  maxilofacial, la hace vulnerable a una mayor  exposición de  radiación ultravioleta. Este tipo de radiación, es capaz de originar cambios y mutaciones  a nivel molecular (ADN), específicamente a nivel del gen supresor de tumores P53. Si no se corrige este defecto, estas mutaciones a nivel del ADN, pueden dar origen al crecimiento tumoral. (Alam, M  y Ratner, D. 2001. pg.975)

Se informa el manejo quirúrgico de una paciente con carcinoma de la columnella nasal, utilizando colgajos nasolabiales de pedículo subcutáneo para la reconstrucción del defecto.

PACIENTE Y METODOS

Se presenta el caso clínico de una paciente femenina de 76 años quien consulta por presentar una lesión exofitica de varios meses de evolución y de aspecto maligno localizada en la columnella nasal y parte del labio superior. Tiene el antecedente que un año antes de la consulta (2003), había sido operada por la misma lesión con resultado anatomopatológico de Carcinoma Basocelular. (Ver Fig. 1)

Fig 1. Aspecto Clínico

Histopatología de la lesión inicial:

Fig. 1.1	Fig. 1.2	Fig. 1.3

 

 El día 30-11-2004 y bajo anestesia general inhalatoria, se realizó exéresis amplia de la columnella y parte del labio superior con márgenes adecuados y negativos desde el punto de vista oncológico. (Ver Fig. 2 y 3)

 

Fig. 2  Exéresis	Fig. 3 Defecto

 

 El primer tiempo de reconstrucción del defecto quirúrgico, se realiza con sendos colgajos nasolabiales bilaterales de pedículo subcutáneo. El colgajo nasolabial izquierdo se utilizó para reconstruir el defecto en el labio superior. (Fig. 4 y 5 )

 

Fig. 4 Colgajo Nasolabial izq	Fig. 5 Colgajo Nasolabial izq

 

 Para reconstruir la columnella se empleo el colgajo nasolabial derecho (Fig. 6 y 7)

 

Fig. 6 Marca del colgajo nasolabial der	Fig. 7 Resultad

 

 

El resultado definitivo de la pieza desde el punto de vista de Anatomía Patológica resulto ser un Carcinoma Basoescamoso superficialmente infiltrante hasta el musculo estriado. Margen con dermatitis crónica. La paciente evoluciona favorablemente en el postoperatorio inmediato, egresando a las 24hs sin complicaciones. Se mantiene en control por consulta externa durante dos meses cuando se programa su segunda intervención quirúrgica, para desinsertar el colgajo nasolabial derecho y construir la columnella definitiva.

Esta segunda intervención se realiza bajo anestesia general. Se aprovecha el momento quirúrgico, para realizar el adelgazamiento del colgajo izquierdo, revisión de márgenes y reconstruir la columnella. (Fig.8 y 9)

Fig. 8 Retoque de colgajos	Fig. 9 Nueva Columnella

 

En la figura 10 podemos observar el resultado final varios meses después de la segunda intervención quirúrgica.

                                        

DISCUSIÓN

La nariz ocupa una posición central en la cara, y debido a su proyección, tamaño y forma, se le ha relacionado con un carácter muy individual de identidad étnica y familiar.

Las lesiones malignas  de la nariz  representan dentro de las canceres de la piel el área más vulnerable para su aparición, ya que su ubicación anatómica favorece a su presentación. (Estrada, M. y col. 2002. Pg.1).

A pesar de que en el mundo el cáncer de la piel en sus variedades basocelular y espinocelular tienen una elevada incidencia, en Venezuela no representa un problema de salud pública. Tal y como lo señala Castro y col (2007), probablemente, la mayoría de las lesiones de la piel se diagnostican y se tratan de manera ambulatoria en los diferentes consultorios médicos y no pasan a formar parte de los registros de tumores de los hospitales, por lo que las estadísticas no reflejan la realidad. (pg.4)

Una vez ocurrida las alteraciones a nivel molecular (ADN) por la exposición no controlada a la luz solar, específicamente mutaciones en el gen supresor  P53, se altera el mecanismo de muerte celular programada (Apoptosis), lo que  da inicio a una proliferación de  grupos celulares anormales, originando lesiones intraepiteliales y posteriormente lesiones francamente invasoras. (Alam, M y Ratner, D. 2001.pg.976).

Generalmente, se requiere de mucho tiempo para que clínicamente estas lesiones obliguen a los pacientes a buscar precozmente atención médica especializada. Este diagnóstico relativamente tardío se debe a la "benignidad" desde el punto de clínico de este tipo de tumor.

El diagnóstico histológico es indispensable para planificar el tratamiento específico. Habitualmente con la toma de un pequeño fragmento de los bordes de la lesión que incluya tumor y piel sana, es suficiente para establecerlo. (Castro y col. 2007.pg.5) Una vez determinado el diagnóstico se debe averiguar la extensión de la enfermedad, para lo cual se hace necesario y especialmente en la región nasal, de estudios radiológicos tales como tomografía axial computada a objeto de descartar infiltración de planos profundos.

Aunque recientemente existen nuevas alternativas de tratamiento para el carcinoma basocelular e inclusive espinocelular  tales  como la terapia fotodinámica. (Castro y col. 2007.p3), la cirugía con margen oncológico adecuado sigue siendo el tratamiento de elección, con este forma de tratamiento se consiguen elevadas tasas de curación alrededor del 95% y más, según la mayoría de los autores. (Rubin y col. 2005.pg.2264. Archer, C. 2005. P.152). La principal ventaja de realizar una exeresis quirúrgica de la lesión, reside en la posibilidad real de obtener espécimen para estudio histológico y estudiar los márgenes, con lo que se demuestra si la lesión fue resecada completamente.

El caso clínico que nos ocupa, fue planificado para tratamiento quirúrgico. El margen de resección adecuado desde el punto de vista oncológico debe oscilar alrededor de 5mm. Para reparar el defecto, se emplearon  sendos colgajos nasolabiales bilaterales de pedículo subcutáneo de base superior. Este pliegue proporciona  tejido suficiente para reconstruir la región nasal con un buen resultado cosmético. La fundamental ventaja de utilizar el colgajo nasolabial, es su facilidad para su construcción, proporcionando además, tejido vecino con buen color y textura excelente. (Miller, T. 1986.pg.199).

Los colgajos nasolabiales de base superior son más eficaces cuando se diseñan como colgajos de rotación que se mueven de su posición normal a lo largo del pliegue de la mejilla hasta la nariz. A menudo, esto requiere retirar partes de la epidermis del propio colgajo, cuando se crean túneles de piel  para el paso del mismo colgajo. Para lograr un buen resultado desde el punto de vista estético, frecuentemente se requieren procedimientos secundarios para reducir el volumen de estos colgajos tal y como ocurrió en el caso clínico presentado. (Ver fig. 5 y 7).

BIBLIOGRAFIA

Alan, M. y Ratner, D. (2001). Cutaneos Squamous-Cell Carcinoma. N Engl J Med. 344(13):975-983

Archer, C. (2005) Cáncer de piel no Melanoma. Cirugía Oncológica Principios y Prácticas. México. ETM.

Capote, L. (2006). Aspectos Epidemiológicos del Cáncer en Venezuela. Rev. Venez Oncol. 18(4):269-281

Castro, J, y col (2007). Terapia Fotodinámica en Cáncer de la Piel. Rev. Venez Oncol. 19(1): 3-19.

Estrada, M. y col. (2002). Reconstrucción de los tumores nasales con el colgajo de pedículo subcutáneo. Nuestra experiencia. Rev. Cubana Cir. 41(4):0-0.

Miller, T. (1986). Reconstrucción Nasal. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica. 1:197-209.

Rubin, A. y col. (2005). Basal-Cell Carcinoma. N Engl J Med. 353(21): 2262-2269