PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Presentado por:
Dr. José R. Sardi B.
Servicio de Dermatología del Hospital Universitario de Caracas.
A solicitud del Dr. Guillermo Planas G. y por la bondad de los editores de Piel-L. les presento el caso a que hice referencia en el comentario del día 21 de abril ("Consulte a un colega nº 3, edición 195), las fotos son muy viejas y por lo tanto han perdido la coloración normal, pero sirven.
Se trató de un hombre de 28 años de edad, que tenía lesiones de diferentes tamaños y formas en ambas manos, con el antecedente de tratamientos previos en varias oportunidades que no lograron curarlo (queratolíticos, curetaje y electrocoagulación, etc.)
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Complacido por el interés que despiertan estas discusiones, y que espero sirvan de algo a nuestros lectores.
Gracias.
Caracas, 23 de abril de 2008.
Apreciado Dr. Sardi:
Còmo ejercicio clìnico, si me hubieran puesto unas fotos similares y me hubieran pedido plantear diagnòsticos diferenciales, las lesiones clìnicas son tan impresionantes e inùsitadas como para el diagnòstico de verrugas virales que pudieran llevar màs bien a plantear el diagnòstico de esporotricosis o de una anòmala forma multifocal de carcinoma verrugoso.
El diagnòstico de verruga seguramente me lo hubiera planteado pero jamàs como primer diagnòstico, sino màs bien còmo ejercicio clìnico.
Estoy seguro que por lo inusual del caso ustedes tambièn deben haberse planteado diversos diagnòsticos diferenciales.
Esperaban el diagnòstico histològico de verrugas virales?
Cordiales saludos,
Vito Abrusci V.
Un carcinoma verrugoso multicéntrico o una esporotricosis bilateral no me paso por la mente nunca. Tal vez como ejercicio clínico en diagnósticos diferenciales con fotos, como las presenta el Dr. Juan C. Diez en Clouse-up. podría decir que las lesiones pueden simular a las queratosis arsenicales, pero tampoco se sostiene por cuanto no habían lesiones en otras partes y no había datos para la ingesta de arsénico. Dije que las fotos son viejas y los colores se han modificado por el paso del tiempo. En vivo el diagnóstico de verrugas vulgares múltiples gigantes y recurrentes era obvio y por supuesto la histología lo confirmó. Este paciente se controló un buen tiempo en el servicio, y como siempre ocurre, quedamos como amigos y nos vemos con relativa frecuencia ya que trabaja como parquero en un restaurate al que voy con frecuencia y desarrolló un par de verrugas vulgares más en el dorso de un dedo.
Dr. José R. Sardi B.
Dermatólogo. Caracas.
Excelente caso José Rafael.
Quisiera que me aclararas algunas dudas que tengo al respecto: 1) Es obvio que tratándose de verrugas vulgares, se comportaron como un tumor infiltrativo hasta alcanzar el hueso de las falanges. En las xerografías se observan fenómenos de osteolisis en ambas manos. Indudablemente el dedo medio de mano dcha está tomado en un 90%, pero cuál fué el criterio quirúrgico que se siguió para la amputación de dicho dedo y qué conducta se siguió con el lº. dedo de mano izda, que está igualmente afectado en la última falange ?. 2)En la xerigrafía de la mano derecha, la flecha parece señalar concreciones del «tumor» pero a nivel del espacio interdigital, pero aparentemente el hueso no se ve invadido. 3) Se utilizó en aquella ocasión, solo procedimiento quirúrgico con todas las lesiones ?. No se si para la época ya existía el Blenoxane. 4) Ese paciente no presentaba signos de inmunosupresión ?.
Tenía razón en solicitarte la presentación de dicho caso. Es sencillamente extraordinario.
Un saludo cordial,
Dr. Guillermo Planas Girón
Dermatología-Dermatopatología
Ccs-Vzla
La amputación fué necesaria por que los vasos arteriales fueron lesionados en el intento de la exéresis, ese dedo tenía el mayor número de lesiones y las de mayor tamaño, formando una placa o tumor por confluencia de éstas. Antes usamos queratolíticos (si mal no recuerdo cura oclusiva con acido salicílico al 30%), sí hicimos infiltraciones con Bleomicina, pero no hubo respuesta. Los dedos más afectados fueron el indice y medio de la mano derecha, la lesión del pulpejo de la mano izquieda no era tan grande pero infiltraba prufundamente, como lo era la lesión que estaba en el pliegue entre el cuarto y quinto izquierdos. No había ninguna enfermedad asociada que hiciera pensar en inmunopresión.
Dr. José R. Sardi B.
Dermatólogo. Caracas.
Estimados colegas:
Las lesiones se comportan y hasta lucen como carcinomas verrugosos, en un patrón muy parecido al del «condiloma gigante de Buschke-Loewenstein». De hecho, hay descripciones de «epiteliomas cuniculados» (¡la misma cosa!) en la mano y el campo ungueal.
No he conseguido asaciación bibliográfica de este tumor a epidermodisplasia verruciforme. Sería interesante en el futuro investigar, de verse una situación similar, además de inmunosupresión, (a) si hay HPV en la neoplasia (b) si hay tumor en pies o en región ano-genital (aun si son condilomas silvestres), y (c) si pudiese haber una asociación ambiental o epidemiológica con cicatriz por trauma mecánico, tóxicos/contactantes industriales (recordar el hollín y el carcinoma verrugoso escrotal en limpiadores de chimeneas), lepra, quemaduras o inyecciones de triamcinolona. Todas estas asociaciones se han descrito específicamente con carcinoma cuniculados.
Saludos a todos.
Aldo González-Serva
Boston, USA