PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Luz Marina Aular Machado (Clínica El Viñedo),
Fernando Gómez D.
Valencia, Venezuela
Paciente masculino de 5 años de edad. Natural y procedente de Valencia, quien presenta dermatosis en la cara que compromete parpado inferior y zona malar derecha, caracterizada por placa eritematosa de bordes irregulares, con zonas que atienden a la atrofia cutánea, presencia de costras mielicericas en su superficie. Refiere la madre aproximadamente un año de evolución.
Durante dicho periodo ha sido tratado en varias oportunidades como Dermatitis de contacto y Dermatitis atópica por pediatra tratante y médicos generales, entre los tratamientos aplicados esta Corticoides tópicos de mediana y baja potencia, Pimecrolimus y Tacrolimus, con mejoría de la lesión y reactivación de la lesión cada cierto tiempo, la madre ha automedicado en varias oportunidades con Bacitracina®. Se realizó examen de piel que incluyo Luz de Wood la cual no mostro fluorescencia alguna, indica estudio micológico.
Fig. 1
Fig. 2: Detalle de la lesión
Caso presentado previo consentimiento informado del representante.
Estudio micológico:
Fig.3: Examen directo con KOH 10% observándose escasas hifas hialinas en las escamas examinadas (400x)
Fig. 4: Cultivo en Agar Mycosel® 6 días de incubación a temperatura ambiente
Fig. 5: Impronta del cultivo con cinta adhesiva transparente coloreado con azul de metileno.
Discusión:
- ¿Qué dermatofitosis padece el paciente?
- ¿Cuál es el agente etiológico aislado?
- ¿Cómo es el comportamiento del agente etiológico parasitante y los medicamentos aplicados?
- ¿Qué tratamiento sugieren para esta dermatofitosis?
TIÑA FACIEI POR TRICHOPHYTON RUBRUM.SUGIERO TRATAMIENTO LOCAL CON TIOCONAZOL, ALTERNANDO CON TERBINAFINA CREMA.
¿Qué dermatofitosis padece el paciente? ¿Cuál es el agente etiológico aislado?
Las estructuras espirales y el cultivo me hacen pensar en T mentagrophytes.
¿Qué tratamiento sugieren para esta dermatofitosis?
Yo lo manejaria con terbinafina oral.
Tinea faciei por Trichophyton mentagrophytes var. granulosa.Es un dermatofito de origen zoófilo que se adquiere por contacto con roedores o fomites que lo contengan Las lesiones son casi siempre muy inflamatorias y por supuesto que al igual que otras tinas empeoran con el uso tópico de esteroides (mejora el eritema y otros signos pero persiste la infección) lo que lleva a eroores de diagnóstico (tinea incognita).
El tratamiento debería ser con antimicóticos tópicos y opcional de uso sistémico como el que propone el Dr. García Te felicito Fernando por el caso y por las magníficas fotografías que has tomaddo. Un fuerte abrazo y disculpa lo largo del comentario.
Buen día, el objetivo general de esta sección es aprender todos, todo comentario es justificado y si es largo mejor sobre todo los suyos Dra. Carmen Marcano que tiene tanta experiencia en la materia para aportar. El fin de semana se publicarán las imágenes de la evolución post-tratamiento y por supuesto el tratamiento indicado por la Dra. Luz Marina Aular quien fue la que acertó el diagnóstico clínico e indicó estudio micológico para confirmar. Se esperan más comentarios para seguir con el aprendizaje.
Fernando Gómez Daza
Valencia. Venezuela
Al igual que todos los casos que presenta Fernando Gómez-Daza, con extraordinaria calidad iconográfica y bien estudiados.
Como indica la Dra. Marcano, yo considero que es una tiña por T. mentagrophytes var. mentagrophytes, es decir que su origen es zoofílico, y difiere un poco de que aislamos de los pies que es var. interdigitale y es antropofílico. Sería bueno saber si el niño tuvo contacto con conejos, de donde proviene la mayoría de infecciones de este tipo de dermatofitos.
Si no hay daño piloso, cualquier antimicótico tópico y si hay lo mejor es terbinafina oral.
Exelente caso para realizar ejercicio clinico y pensar en diagnosticos diferenciales como aquellas dermatosis como lupus discoide donde existe infiltracion, aveces atrofia, tambien pensar en corticoestropeo, sin olvidar esclerodermia localizada morfea, en todo estos casos el examen directo y cultivo ademas de la biopsia juegan un papel tan importante para el diagnostico de micosis superficial.
Felicidades estimado amigo.
atte.
Dr. Alvaro Rhony Orellana
DERMATOLOGO-MICOLOGO
BUENAS NOCHES, GRACIAS POR SUS COMETARIOS.
INICIE TRATAMIENTO CON EL RESULTADO DEL EXAMEN DIRECTO CON KOH, Y DECIDO INDICAR GRISOFULVINA 15mg./Kg/DIA POR 14 DIAS, EL PACIENTE ES REEVALUADO A LOS 14 DIAS CON EL RESULTADO DEL CULTIVO, CON UNA EVOLUCION CLINICA EXCELENTE DECIDO MANTENER TRATAMIENTO POR 14 DIAS MAS, DE FORMA TOPICA SE INDICO TERBINAFINA AL INICIO.
EL CONTACTO CON ANIMALES GATOS Y PERROS ES FRECUENTE PERO NO CON CONEJOS, AL REINTERROGAR A LA MADRE REFIERE MAS DE 18 MESES CON LA LESION FACIAL
GRACIAS
LUZ MARINA AULAR MACHADO
El diagnóstico clínico es tiña incógnito y su agente etiológico Trichophyton mentagrophytes.
Las micosis de la piel son dermatosis de alta prevalencia en el cual se reconocen factores que influyen en el curso de la infección fúngica, éstas pueden ser: estado inmune, edad del paciente, enfermedades metabólicas, especies fúngicas invasoras y el sitio de inoculación. El incremento de las infecciones fúngicas secundarias al SIDA confirman la hipótesis que el resultado de cualquier infección es dependiente del huésped y de factores inherentes al organismo invasor. Desde la utilización de los corticoides tópicos para el tratamiento de las dermatosis, se ha observado un cambio en la patología ocasionada por dermatofitos, con la aparición de una nueva forma clínica denominada ¨tiña incógnito¨. Se trata de lesiones en la que la aplicación iatrogénica de cremas esteroideas condiciona una pérdida de la morfología típica clásica por lo que generalmente se trata de lesiones que tienden a la cronicidad y por lo tanto a la diseminación. Los esteroides reducen la inflamación dando la impresión clínica de que la dermatosis está curando cuando en realidad el hongo está expandiéndose presumiblemente debido a los cambios inmunológicos inducidos por los corticoides.
El dermatofito Trichophyton mentagrophytes es aislado comúnmente en laboratorios de todo el mundo y de diferentes fuentes tales como tierra, suelo de piscinas, zapatos y en espacios interdigitales de pie sin lesiones clínicas. También se ha encontrado en diversos animales como conejos, roedores, gatos, perros, ovejas, caballos entre otros. Hay dos variedades principales de T. mentagrophytes, el T. mentagrophytes var. interdigitale que macroscópicamente es una cepa algodonosa específicamente asociada a los humanos (antropofílica) y puede infectar cualquier parte de la superficie corporal pero especialmente el pie y causar la tiña del pie; y T. mentagrophytes var. mentagrophytes cepa granular pulverulenta que causa comúnmente tiñas del cuerpo inflamatorias y se asocia con animales descritos anteriormente (zoofílica).
Originalmente el complejo Trichophyton mentagrophytes estaba integrado por las subespecies antropofílicas: T. mentagrophytes var. interdigitale, T. mentagrophytes var. nodulare (sinónimo T. krajdenii) y T. mentagrophytes var. goetzii; y las subespecies zoofílicas: T. mentagrophytes var. granuloso (roedores), T. mentagrophytes var. erinacei (erizo) y T. mentagrophytes var. quinckeanum (ratones). Además, se conocen dos especies sexuales (teleomorfo) de este complejo y son Arthroderma benhamiae Ajello y Cheng (1967) y Arthroderma vanbreuseghemii (Takashio 1973).
La taxonomía es cambiante y compleja actualmente se está basando en sus características filogenéticas. De acuerdo con recientes estudios moleculares el complejo Trichophyton mentagrophytes los taxónomos lo separaron en dos únicas especies. Ahora el término T. mentagrophytes es sinónimo de sólo la subespecie zoofílica T. mentagrophytes var. quinckeanum. Las subespecies antropofílicas de T. mentagrophytes así como muchas de las cepas zoofílicas, diferenciados anteriormente como var. mentagrophytes o var. granuloso, son indistinguibles molecularmente y actualmente se designan con el nombre T. interdigitale. Esto conlleva a que la diferenciación morfológica entre las cepas antropofílicas y zoofílicas de T. interdigitale por métodos microscópicos y bioquímicos clásicos sea a menudo un problema. En particular, no es posible diferenciar entre las cepas zoofílicas de T. interdigitale, T. mentagrophytes y los Trichophyton anamorfos de Arthroderma benhamiae. En estos casos, solo los métodos de identificación molecular pueden ser utilizados para responder a las preguntas epidemiológicas, taxonómicas y terapéuticas.
El Comité Asesor de Micología (CMPT) todavía acepta el término T. mentagrophytes para referirse a todas estas cepas asiladas de muestras clínicas.
En conclusión se trata de un caso clínico que demuestra la importancia del diagnóstico etiológico de cualquier dermatosis y fundamentalmente las de causa infecciosa, así como el empleo cauteloso de cremas esteroideas en el tratamiento de las dermatosis sin un estudio paraclínico previo.
Msc. Fernando Gómez Daza
Valencia-Venezuela
Referencias:
Nenoff P, Herrmann J, Gräser Y. 2007. Trichophyton mentagrophytes sive interdigitale? A dermatophyte in the course of time. JDDG. 5:3. p. 198-202.
Arabatzis M, Bruijnesteijn van Coppenraet LES, de Hoog GS, et al. 2007. Diagnosis of common dermatophyte infections by a novel multiplex real-time polymerase chain reaction detection/identification scheme. Brit J Dermatology. 157:4. p. 681-689