PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Presentado por:
Dr. Pedro Escalona M., Msc. Fernando Gómez Daza. Consulta Privada del Dr. Pedro Escalona M.,
Centro Médico Dr. Guerra Méndez, Valencia, Venezuela
Paciente: A. A.
Tipo de piel: IV/VI Fitzpatrick.
Motivo de Consulta: Úlceras en el miembro superior izquierdo.
Enfermedad Actual: Paciente femenino de 65 años de edad, natural y procedente de Zaraza, Estado Guárico, Venezuela quien presenta desde hace seis meses dermatosis localizada en miembro superior izquierdo, caracterizada por placas eritematosas, costrosas, resumamiento serohemático, circulares de 1 a 3 cm. de diámetro, algunas ulceradas y nódulos fluctuantes de consistencia gomosa todas siguiendo un trayecto linfangítico comenzando desde el cuarto especio interdigital y terminando en el tercio medio de brazo.
Descargue la presentación completa del caso en formato PDF a continuación:
Bellisimo e impecable presentacion de caso de Esporotricosis.
Dra,Raquel M Ramos M
Valencia
Venezuela
Dx. Esporotricosis linfocutánea.
Opciones terapéuticas:
– Yoduro de potasio
– Anfotericina B
– Itraconazol
Dra. Salomé Salloum Salazar
Ciudad Bolívar. Estado Bolívar.
Venezuela.
Excelente caso y muy demostrativo de la esporotricosis en su presentación cutáneo-linfática.
Si aceptamos que la difusión se hace en forma ascendente a partir de una puerta de entrada que casi siempre está localizada en sitios distantes acrales y a través de la vía linfática, sería interesante (no se si se ha hecho), estudiar histológicamente el trayecto aparentemente sano situado entre dos nódulos gomosos próximos para poder determinar que está sucediendo a nivel linfático en la difusión de la enfermedad. Tambien sería interesante saber como se muestra el trayecto linfático con una linfografía.
Por otra parte me llamó la atención que en el reciente texto de la Dermatología de Sebastiâo Sampaio y Evandro Rivitti, 3a. ed. (2007), los brasileros colocan como primera opción de tratamiento, aún para estas formas linfático-nodulares-gomosas, el clásico Ioduro (Ioduro de potasio ………20 g
agua destilada q.s.p…..20 ml,
en las dosis conocidas por todos. Cuando hacen referencia al uso de otras drogas, mencionan el uso eventual de fluconazol, fluocitosina y sulfas (sulfametoxazol-trimetropin), pero no mencionan para nada el itroconazol. Quisiera Fernando tu comentario al respecto.
Dr. Guillermo Planas Girón
Caracas-Venezuela
Si bien la mayoría de los textos clásicos de micología (Rippon, Kwon-Chung, Rex, Kauffman, Arenas, Torres-Rodríguez y otros) mantienen todavía a los yoduros como el tratamiento de elección, las publicaciones de los últimos años tienden a considerar como fármaco de elección al itraconazol en dosis de 100-200 mg/día combinado con termoterapia (como correctamente estan manejando este caso). Nadie duda de la amplia experiencia y resultados exitosos (además de barato) de la solución saturada de yoduro de potasio pero lamentablemente cada vez es menos frecuente conseguir farmacias que preparen fórmulas magistrales de calidad, la mayoría son realizadas por auxiliares de farmacia que en muchos casos son quienes preparan las fórmulas. Creo que para quienes no disponemos de centros que nos generen confianza como la de los laboratorios de fórmulas magistrales de la Facultad de Farmacia de la UCV, ULA y otras, es preferible usar itraconazol en dosis bajas con efectos indesables escasos y si el bolsillo del paciente lo permite, que dudosas fórmulas de yoduros con riesgo de malas concentraciones o diluciones que lleven a hipotiroidismo, sialorrea, alt, de parótidas y lacrimales, erupciones acneiformes. ES MI OPINIÓN Y EXPERIENCIA PERSONAL
Gracias Dr. Planas por sus comentarios oportunos y acertados, si uno trabajara con un equipo multidisciplinario que contara con recursos tecnológicos para realizar diversos estudios clínicos y paraclínicos se podrían realizar líneas de investigación para comprender la fisopatología de esta y otras micosis, sin olvidar que en toda enfermedad infecciosa juega papel importante la cantidad y virulencia del microorganismo inoculado y el estado inmunológico del hospedador. Esta micosis subcutánea se considera de tipo ocupacional ya que se presenta principalmente en campesinos, floresteros, granjeros, carpinteros, cazadores de armadillos, etc. quienes manejan materiales vegetales donde suele vivir el S. schenckii en su estado micelial siendo sus conidias las responsables de la transmisión de la enfermedad. Las pruebas de laboratorio comúnmente utilizadas para el diagnóstico de la esporotricosis son el cultivo, la intradermorreacción y la histopatología. El cuerpo asteroide es una estructura que se puede observar en el examen directo con KOH/formol y en el estudio histopatológico pero no es patognomónico, pero en este caso presentado no se observó.
Con respecto al tratamiento el amigo Juan Antonio Chassaigne informó al respecto. Solamente quiero aportar que en nuestro Postgrado de Dermatología de la Universidad de Carabobo el tratamiento de elección para esta micosis es la solución saturada de ioduro de potasio y sodio en el protocolo conocido por todos, por ser este tratamiento económico y eficaz, sin olvidar las evaluaciones cardiológica, tiroidea y de intolerancia al iodo. Todo dermatólogo debe trabajar con un farmacéutico de confianza para la realización de las fórmulas magistrales así como existe el binomio médico-laboratorio para la realización e interpretación de los exámenes de laboratorio. Dada la termotolabilidad de este hongo, el calor local puede ser un suplemento al tratamiento sobre todo en las formas iniciales o no complicadas. El ketoconazol no dado buenos resultados para estas formas de esporotricosis y la anfotericina B se elije en la variedad diseminada grave.
En este caso presentado el Infectólogo fue el que indicó el tratamiento eligiendo la droga Itraconazol. Me imagino que en el texto de Sampaio la ausencia del Itraconazol fue una omisión de imprenta. Quiero compartir un artículo publicado en la revista International Journal of Dermatology 2003, 42, 677-681, titulado ¨Sporotrichosis with widespread cutaneous lesions: report f 24 cases related to transmission by domestic cats in Rio Janeiro, Brazil¨ y realizado por el grupo de la Fundación Oswaldo Cruz en Río de Janeiro, en este estudio trataron a los pacientes con Itraconazol 100 mg/día por 8 a 20 semanas de los cuales 17 pacientes tuvieron remisión de la enfermedad. Tres pacientes suspendieron el tratamiento a las dos semanas con regresión de las lesiones. Dos pacientes que recidivaron se les aumentó la dosis de Itraconazol entre 200-400 mg/día en combinación con Fluconazol 200 mg/día con remisión de la enfermedad a las 12 y 36 semanas de tratamiento respectivamente. Dos pacientes que recayeron curaron espontáneamente. En este estudio se demuestra que el gato doméstico juega un papel importante en la trasmisión inusual de esporotricosis y más importante aún, abriendo estudios sobre el papel de la levadura como agente transmisor de la esporotricosis.
Fernando Gómez Daza
Lab. de Micología del Servicio de Dermatología
Ciudad Hospitalaria ¨Dr. Enrique Tejera¨. Valencia. Venezuela
[email protected]
58-241-8431360
58-416-7359639
Muy interesantes las explicaciones de los Drs. Fernando Gómez D y de José Antonio Chassaing, sobre diversos aspectos de este tipo de esporotricosis. Por eso es que es tan importante acompañar estas lesiones granulomatosas de su respectiva biopsia. Eso, sin pretender disminuir la calidad del caso presentado por Fernando, hecho habitual en él.
Es cierto que en muchas ocasiones no se logra demostrar mediante histopatología, el gérmen causal, pero demostraría la profundidad del granuloma y/o abscesos, que en algunos casos pueden alcanzar la dermis profunda y la grasa sub-cutánea (forma linfocutánea, y en la presentación sistémica multifocal). En la indetificación del agente causal, contamos con los exámenes directos y cultivos micológicos.
Hay otro aspecto interesante que creo que ambos me pudieran aclarar. Porqué en USA es particularmente difícil identificar el agente causal, aún con cortes seriados y tinción PAS, ni utilizando Groccot en las secciones de tejido, y en cambio en Japón, se logran demostrar con una frecuencia de 98% las esporas PAS positivas en el tejido. Saben Uds. si las diferencias diferencias geográficas son determinantes y de que manera influyen en estos hallazgos ?
Un saludo cordial
Dr. Guillermo Planas Girón
Caracas-Venezuela
Dr. Planas, gracias por sacarle el jugo a los casos. Cuando el paciente es manejado por nuestro Servicio y el diagnostico presuntivo es una micosis profunda o subcutánea es norma realizar biopsia y de ella efectuar estudio histopatológico, citológico y micobiológico. Nuestra experiencia en esta enfermedad es no encontrar el germen causal del espécimen estudiado tanto en el estudio histopatológico como en el citológico (Giemsa) y/o directo con KOH como lo demuestra la literatura, la japonesa la estoy buscando para estudiarla y ver la técnica que utilizan. En dos casos logré visualizar la levadura en el directo con KOH y tinta Parker® azul a las 24 horas, ella es una levadura alargada muy pequeña que al tomarle fotografía nunca han salido bien para mostrarla en los casos presentados (o mi nivel de exigencia no lo permite), debido a que es un examen directo no puedo utilizar el objetivo de inmersión (100x). Con respecto al cuerpo asteroide en el trabajo de investigación ¨Relevancia del cuerpo asteroide esporotricósico en el diagnóstico rápido de la esporotricosis¨ publicado en Rev Iberoam Micol 2005; 22: 147-150 se estudiaron 80 pacientes que acudieron a consulta por cuadros clínicos de esporotricosis cutánea en el período de 1985 a 1996. El pus obtenido de las lesiones se examinó al microscopio en estado fresco a la búsqueda de cuerpos asteroides esporotricósicos (CAS). Se dividieron en dos grupos: 32 pacientes que consultaron en el período de enero de 1985 a diciembre de 1989 y 48 pacientes que acudieron de enero de 1990 a diciembre de 1996. En el primer grupo se realizó la toma de la muestra en la forma habitual, por compresión digital simple de las lesiones más productivas. El examen por microscopía mostró CAS en 14 pacientes (43,75%). En el segundo grupo, se desechó el pus inicial y se obtuvo una muestra más profunda de pus o exudados serosanguinolentos, con un máximo prefijado de cinco portaobjetos (láminas) por paciente, que se examinaron exhaustivamente por microscopía, observando CAS en 45 pacientes (93,75%). Los cultivos en medios sólidos de las 80 muestras de las lesiones fueron positivos, aislándose Sporothrix schenckii. El cambio en la metodología para la obtención de la muestra y la observación total del campo de cada lámina aumentó las posibilidades de encontrar CAS. Es indudable el valor diagnóstico de la visualización de los CAS en el momento de la toma, para iniciar el tratamiento precoz sin esperar el resultado del cultivo.
Con respecto a la ecología si hay discrepancia de acuerdo a las zonas geográficas, pero el hongo vive comúnmente en vegetación descompuesta y se ha aislado del suelo y plantas, por lo general en Venezuela las condiciones óptimas para su crecimiento son: temperatura por encima de 15ºC (que son las zonas altas templadas), humedad de 90% y suelos muy orgánicos (ejemplo de estos ambientes son las zonas altas del Edo. Carabobo como Bejuma, Miranda y en el Edo. Aragua la Colonia Tovar). En contraste, en México la frecuencia más alta de la infección coincidió con las épocas más secas y frías del año. En países como Brasil, Uruguay y Argentina se le ha relacionado con la caza de armadillos, aislándose en sus madrigueras y al introducir las manos para atraparlos se infectan.
Fernando Gómez Daza
Lab. de Micología del Servicio de Dermatología
Ciudad Hospitalaria ¨Dr. Enrique Tejera¨. Valencia. Venezuela
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58-241-8431360
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Fernando:
De todos modos, recuerda que el cuerpo asteroide no es específico para esporotricosis. Se puede encontrar también en Sarcoidosis, y otros procesos infecciosos. Lo he observado hasta en granulomas a cuerpos extraños y si mal no recuerdo en el Granuloma Disciforme de Misher. De allí que el cuerpo asteroide adquiere revelancia cuando investigamos al paciente en su contexto general: 1) Clínica; 2) Biopsia; 3) Examen micológico; 4) test de esporotriquina. Si el hongo no es encontrado en el especímen , el Dx. de esporotricosis no pasa de ser una sospecha, sin embargo puede ser excluido el Dx.en caso de una esporotriquina negativa, excepto en la presentación diseminada, donde sabemos que la esporotriquina es siempre negativa. De allí la importancia de la esporotriquina.
Hay que recordar también que los abscesos subcutáneos de tularemia y la infección con Micobaterium marinum, presentan la misma apariencia histológica de la Esporotricosis en su forma cutáneo-linfática.
Me permito anexarte tres referencias que pueden ser de tu interés. Una de tipo inmunocitoquimico (Ref. 1), donde los autores utilizando un anticuerpo primario directamente contra el S.schenckii (Sc) obtuvieron un porcentaje de casos positivos de 83%, más del doble alcanzado con la histoquímica sola.
La segunda, relativa a la mayor frecuencia de
localización del hongo(S.c), observadas en Japón (Ref. 2) y la tercera, de los japoneses también , que estudian ultraestructuralmente el cuerpo asteroides ( Ref. 3).
Agradecido Fernando por tu explicación tan explícita. Con tu columna cada día aprendo más micología
Ref.
1) Marques MEA, Coelho KIR, Sotto MN, et al. Comparision between histochemical and immunohistochemical methods for diagnosis of sporotrichosis. J Clin Pathol 1992;45:1089
2) Kariya H, Iwatsu T. Statistical survey of 100 cases of sporotrichosis. J Dermatol 1979;6:211
3) HirumaM, Kawada A, Ishibashi A. Ultrastructure of asteroid bodies in sporotrichosis. Mycoses 1991; 34:103
Un saludo cordial,
Dr. Guillermo Planas girón
Ccs-Vzla
muy interesante toda esta discucion ,me gustaria agregar que estudie en el servicio del profesor Rivitti en Sao Paulo y si se usa el itraconazol, como dice el Dr Daza , probablemente se trata de un error de imprenta la ausencia de este en el libro.
Por otro lado el sporotix crece rapidamente en cultivo por lo tanto en 5 dias practicamente tenemos diagnostico, es muy complicado este cultivo en laboratorios de particulares ?me gustaria la opinion de los participantes, gracias.
Edgar La Rotta , Dermatologo, Caracas.
En el primer comentario que realicé de este caso clínico mencioné que le cuerpo asteroide no es patognomónico de la esporotricosis, o sea no es específico y se encuentra en otras patologías como lo menciona el Dr. Planas en el comentario anterior.
Con respecto al cultivo es una técnica muy sensible y rápida en el diagnóstico de esta micosis como lo comenta el Dr. Edgar La Rotta. Crece a partir de los 3 a 4 días en el medio de cultivo de Sabouraud a temperatura ambiente (forma micelial) y a 37°C (forma levaduriforme) y no en el Mycosel (tiene cicloheximide que es un antibiótico que inhibe el crecimiento de este hongo). El agar Sabouraud es un medio de cultivo que se encuentra en cualquier laboratorio de microbiología, el detalle es que los bacteriólogos por lo general no conocen muy bien la micología y si no saben de esta enfermedad no sabrán que buscar y hasta podrán reportar un Penicillium (contaminante ambiental) si crece en los medios de cultivo para hongos.
Fernando Gómez Daza
Lab. de Micología del Servicio de Dermatología
Ciudad Hospitalaria ¨Dr. Enrique Tejera¨. Valencia. Venezuela
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Quiero aportar a la discusión que, además de la esporo, otras 2 enfermedades tropicales, dan manifestaciones linfangíticas, con menor frecuencia: la cromo y la leishmaniasis; ambas las hé conocido y como cosa práctica, la biopsia es muy útil para demostrar los gérmenes de ambas, pero sus cultivos son muy duros… en la esporo es al contrario… los cultivos son positivos rapidamente y la biopsia poco nos ayuda.
En Manizales hace varios años tuvimos una epidemia de esporotricosis en unos 70 casos… todos en la forma fija.
No he visto un solo caso de esporo que no responda a los yoduros.
Un saludo,
Jairo Mesa Cock
Un hecho semiológico muy importante que se pasa por alto en el diagnóstico diferencial de las variedades linfangíticas de la esporotricosis y la leishmaniasis, es que en la esporotricosis las lesiones se detienen en la unión del tercio medio con el tercio proximal del miembro superior (brazo), como se ve claramente en la fotografía nº 2. y EXPLICADO POR LA TEMPERATURA DEL CUERPO A ESE NIVEL, en cambio en la leishmaniasis puede llegar hasta el fondo del hueco axilar.
Dr. José R. Sardi B.
Dermatólogo. Caracas.
Gracias Dr. Jairo Mesa Cock, (paisano) por su comentario y reseñar en esta sección la epidemia de esporotricosis en Manizales. Con respecto al tratamiento la mezcla de ioduros siempre la hemos usado en nuestro Servicio de Dermatología con buenos resultados a excepción de dos casos, uno de intolerancia al iodo y el orto no se indicó este tratamiento por problemas cardíacos y tiroideos (caso presentado en esta sección hace algún tiempo). Usted tiene razón con respecto a las manifestaciones linfangíticas, tuve la oportunidad de manejar el diagnóstico dos casos que clínicamente coincidían con esporotricosis linfangítica y por realizar como rutina la esporotriquina, leishmanina y PPD se pudo diagnosticar a las 48 horas la Leishmaniasis cutánea que padecían estos dos pacientes por la positividad a la Leishmanina, confirmado luego por la visualización de las formas amastigotas de Leishmania sp. en el frotis coloreado con Giemsa en raspronta de las lesiones.
Fernando Gómez Daza
Lab. de Micología del Servicio de Dermatología
Ciudad Hospitalaria ¨Dr. Enrique Tejera¨. Valencia. Venezuela
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58-241-8431360
58-416-7359639
Muy lógico Dr. Sardi, está en lo correcto, es debido a la termolabilidad del hongo. Saludos cordiales
Fernando Gómez Daza
Lab. de Micología del Servicio de Dermatología
Ciudad Hospitalaria ¨Dr. Enrique Tejera¨. Valencia. Venezuela
[email protected]
58-241-8431360
58-416-7359639
Me alegra saludarte virtualmente Fernando y agradecerte la oportunidad de conocer los casos que preparas y sus análisis; son gran aporte en la Educación Continuada de la Micología.
Un saludo,
Jairo Mesa Cock.
Manizales, Colombia
Hola Fernando, te felicito por la presentación implecable del caso y lo bien documentado especialmente las fotografías son bien representativas.
Saludos.
Maribel Dolande F.
MSc. en Micología
Dpto. de Micología
Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel
Ciudad Universitaria. Caracas. Venezuela