PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Dr. José R. Sardi B.
Dra. Valentina Morantes.
Dra. Rosmery Martin.
Servicio de dermatología del Hospital Universitario de Caracas.
El carcinoma basocelular es la neoplasia más frecuentemente diagnosticada en la cara, éstos pueden ser tratados de diferentes manera (electrocoagulación y curetaje, crioterapia con nitrógeno líquido, radioterapia o cirugía). Algunos casos suelen mostrar dificultades para ser erradicados, causando severas secuelas funcionales o cosméticas a causa de las recidivas.
En nuestra casuística vemos con relativa frecuencia carcinomas basocelulares recidivantes luego que fueron tratados con electrocoagulación y curetaje. En la cara se describe una zona conocida como la “H” (figura n°1) o áreas fusión embriológicas y se dice que cuando las neoplasias se localizan en estas zonas invaden más fácilmente los tejidos profundos, lo que hace más difícil la erradicación del tumor (1). Otro hecho que complica el manejo es estos casos es el patrón histológico de la neoplasia.
Presentaremos algunos casos que entran en la categoría de “lo que no se deba hacer”.
Pange y Ceilley (2) dicen que los tumores que se originan en el medio de la cara tienen una forma predecible de extenderse, por ejemplo: lesiones en el dorso nasal, punta y columela se diseminan en dirección cefalico caudal. Cuando están en la columela lo hacen hacia la profundidad del labio superior y región premaxilar, mientras los que están en el ala nasal tienden a invadir profundamente el pliegue naso labial. La invasión de las estructuras de la línea media, como el seno frontal y la base nasal puede ocurrir cuando hay descuido o recurrencias. Los que se localizan en el canto medio tienden a extenderse lateralmente por los párpados superior o inferior y al sistema lagrimal. No todo el mundo acepta que los planos de fusión embrionarios contribuyan en la progresión tumoral, y creen que se debe más a lo próximo que se encuentran de la dermis el pericóndrio y el perióstio, así como los músculos esqueléticos que se insertan directamente a la dermis.
Nosotros creemos que el tamaño de la lesión, directamente relacionado con el mayor tiempo de evolución, el tipo histológico de la neoplasia y la localización son los factores más importante a tener en cuenta cuanto se identifican los riesgos del enfermo. En general, lesiones de más de 2 centímetros deben ser consideradas de alto riesgo. Los tumores morfeiformes o basoescamosos suelen dar índices altos de recidiva, y por su puesto, cuando son recidivantes investigar el tratamiento empleado previamente. Es el uso inadecuado de la electrocoagulación y curetaje en tumores de larga data y con mayor tamaño, son los que hacen invariablemente más recurrencias. Si el médico tratante no esta en capacidad de efectuar una adecuada remoción quirúrgica, debe referir el caso a centros donde sean adecuadamente tratados. Ya es tonto repetir que la cirugía es el mejor método de tratamiento. Sólo cuando el paciente sea un anciano, o tenga una enfermedad incapacitante y la neoplasia esté en una zona no problemática, sea clínicamente un carcinoma basocelular superficial, el método es válido. Esperamos los comentarios para ofrecer una buena discución. Gracias.
Bibliografía:
- Barker,S.R.,Swanson,N.A.,Grekin, R.C.:An interdisciplinary approach to the management of basal cell carcinoma of the head and neck.J.Dermatol.Surg.Oncol.1987;13:1095.
- Panje,W.R.,Ceilley,R.I.:The influence of embriology of the midface on the sprerad of epithelial malignancies.Laryngoscope.1979;89:1914.
Hagamos mejor una buena DISCUSION.
Dr. José R. Sardi B.
Dermatólogo.
Caracas. Venezuela.
Creo que gran parte del problema en el manejo del càncer cutàneo no melanoma (y especialmente del Ca. basocelular) radica en el concepto que tienen muchos mèdicos (dermatòlogos incluidos)de que este es un «tumorcito». Como avanza lentamente, usualmente no es dramàtico en su presentaciòn, se deja diagnosticar facilmente y las recidivas tienden a presentarse tardiamente asumimos que el tratamiento tampoco debe ser «dramàtico» ni «agresivo».
Este es un concepto que debe ser cambiado desde las mismas escuelas de formaciòn de pre-grado. No podemos saber cuàntos Ca basocelulares y escamocelulares son tratados anualmente por mèdicos generales, cirujanos generales o cirujanos plàsticos como «verruguitas» o «lunarcitos» con procedimientos toscos e insuficientes y sin que se haga estudio histopatològico de lo extirpado. La destrucciòn a ciegas mediante electrofulguraciòn, curetaje o crioterapia no ofrece garantìa; sin embargo, los sistemas imperantes de salud promueven y estimulan estas conductas para ahorrar costos (y generar mas utilidades a los dueños e inversionistas de las compañìas intermediarias).
Los nuevos tratamientos mèdicos (con el imiquimod a la cabeza) tienen indicaciones muy especìficas; sin embargo se corre el riesgo de que se estèn usando para tumores que por su naturaleza, localizacòn o evoluciòn necesitan tratamientos mas seguros y definitivos y procedimientos que permitan el anàlisis de la pieza para garantizar que se extirpò completamente.
El otro problema es la percepciòn del paciente de su lesiòn: como la ha visto por años y ha sido muy poco sintomàtica, se resiste a creer que «eso sea un càncer» y que necesite una «operaciòn» para curarse. Es necesario que, sin ser alarmistas ni exagerados, les demos una buena explicaciòn de la evoluciòn y los posibles riesgos de invasiòn local para que entiendan que el tratamiento debe ser suficiente. En càncer sì que es cierta la premisa de que «el primer tratamiento debe ser el ùltimo». (o el ùnico, dirìa yo).
Finalmente considero que el concepto de «pocas recidivas» del ca basocelular puede ser mas bien un defecto en el seguimiento pues los pacientes se pierden o los controles son por cortos periodos. Creo que si pudièramos seguir pacientes por al menos cinco años verìamos mas casos de reapariciòn de estos tumores.
Vamos a tener que trabajar bastante para que los proveedores de salud en el primer nivel (en donde los dueños de la salud quieren que se resuelva el 90% o mas de las cosas)sepan còmo proceder correctamente ante un paciente con lesion sospechosa de càncer de piel.
el problema no es realmente el dermatólogo, sino la cantidad de cosmiatrias, médicos de medicina estética que quitan todo lo que se ponga enfrente con un electrocauterio, crioterapia, etc. La sugerencia es más conciencia del cáncer para el paciente
Creo que hay cirujanos que tienen muy pocas recidivas independientemente del mètodo que utilicen asì como los hay que tienen alta tasa de recidiva independientemente del mètodo empleado para tratar los carcinomas basocelulares.
Estoy seguro, por ejemplo, que si se le pide al Dr. Sardi que trate de emplear electrocoagulaciòn y curetaje en los pròximos 100 pacientes con lesiones, no solo sabrà cuando esa tècnica puede ser apropiada sino que sabrà hasta donde llegarà en profundidad con su tratamiento y la tasa de recidivas, en aquellos casos que èl considere que pueden ser tratados con e+c tendrà una bajìsima tasa de recidiva. Porquè? porquè va a llegar en profundidad y en extensiòn lateral exàctamente hasta donde habrìa llegado con excisiòn quirùrgica.
Por lo tanto, con convicciòn digo, que no es la tècnica la que causa las recidivas sino la falta de preparaciòn y/o experiencia del operador en el tratamiento de los problemas.
La electrocoagulaciòn y curetaje es una soluciòn extraordinariamente ùtil, basta saber cuando, porquè y còmo realizarla…en pocas palabras no es la flecha sino el indio!
Lo que pasa es que la cirugìa excisional permite hacer la evaluaciòn de los bordes y profundidad de lo que fuè extirpado…tambièn depende de quien lee la biopsia y de como fuè procesada.
Y para muestra un botòn: los labios rellenados que parecen boca de pato se deben a los fillers? las narices como las que vemos por ahì a lo Michael Jackson son por culpa de la rinoplastia? o esas caras horrendas postliftings debida a la tècnica?
Tienen indicaciòn los làseres en el tratamiento de los carcinomas basocelulares o espinocelulares?
Seguramente la respuesta puede parecer un rotundo no, pues les garantizo que he tratado muchìsimos pacientes, inclusive en las àreas de riesgo descritas arriba por el Dr. Sardi y con una tasa de recidiva bajìsima. Lo que pasa es que una cosa es hacerlo y otra muy diferente es saberlo hacer.
Un rejuvenecimiento facial con làseres ablativos empleando exàctamente los mismos equipos en hermanas gemelas que tienen el mismo dano solar puede desde producir resultados maravillosos, sin comparaciòn alguna con tècnica o combinaciòn de tècnicas o pràcticamente no producir mejorìa.
De nuevo no es la tècnica es el operador que debe conocer las tècnicas, sus indicaciones y limitaciones.
Pero hace muy bien el Dr. Sardi en plantear artìculos como èste. Es un modo de decir no hagan lo que saben muy bien que no saben hacer. Y si no lo saben hacer con cirugìa excisional es porquè muy probablemente la electrocoagulaciòn y curetaje que harìan tambièn va a producir recidivas.
cordialmente
Vito Abrusci
Toda lesión tumoral (queratosis actínica hipertrófica, basocelular, espinocelular, melanoma, o tumor de anexo) debe ser primeramente analizada e interpretada correctamente por un patólogo/dermopatólogo a través de una biopsia. Hace muchos años que no practico el legrado y electrodesecación, la experiencia y habilidad con la extirpación quirúrgica correcta nos proporcionan mayores satisfacciones y seguridad, aunque el coste global de una lesión (cáncer de piel no melanoma) a través de la extirpación quirúrgica, es mayor que el legrado y electrodedecación resulta, al final, más barato, pues reduce los costes de futuras recidivas del tumor.
Uso mucho las biopsias por afeitado para conocer la naturaleza histopatológica del tumor (superficiales) solo hasta dermis media, sin alterar las capas profundas de la dermis. Las muestras por legrado son, por su propia naturaleza peores, a causa de la fragmentación y del artefacto de aplanamiento. Las biopsias por sacabocado que simulan una extensión profunda del tumor, hay que interpretarlo muy bien (experiencia), evitando dimensiones e invasiones erróneas.
En sentido general cuando cureteaba y electrodesecaba, no hacía en cara, ni en cuero cabelludo (folículo piloso); sólo en tronco y áreas proximales de las extremidades y la lesión debe tener menos de 1 cm (< de 1 cm)
Cuando hay alguna contraindicación (edad avanzada, cardiópata y/o diabética no controlada) prefiero la criocirugía o el láser de CO2.
Agradezco al Dr. José Rafael sardi por haber tocado este punto, gracias.
Rolando Hernández Pérez
Barinas. Venezuela