Futuro de la terapia del Acné

Dr. Juan Guillermo Chalela Mantilla
Servicio de Dermatología Hospital Militar Central
Servicio de Dermatología Fundación Santa Fe de Bogotá, Colombia

Ref: Conferencia presentada en el congreso del RADLA, Curitiba 2008 

El futuro de la terapia del acné está  relacionado con los conocimientos que se tienen al respecto de la fisiopatogenia y la genética de la enfermedad. Situaciones tales como la hiperproducción del sebo, las características del Propinebacterium acnes, la relación con las hormonas y el stress, han sido objeto de estudios permanentes para el descubrimiento cada vez mayor, de medicamentos en esta entidad.

Lo primero es recordar que la hiperproducción del sebo se relaciona directamente con el taponamiento folicular y además depende directamente de la producción excesiva de andrógenos y la respuesta de los receptores hormonales, así como también a la actividad de los receptores de peroxisomas llamados PPARs, que forman, a su vez, la llamada superfamilia de hormonas y que dependen del metabolismo del ácido retinóico y sus receptores, tienen relación directa con el metabolismo de andrógenos, del colesterol y los triglicéridos manifestándose en acné, entre otras cosas relacionadas con el síndrome metabólico relacionado con varias entidades cutáneas.

En el manejo de la hiperproducción de sebo y sus consecuencias, siempre hemos conocido terapias como los antiandrógenos por ejemplo el acetato de ciproterona, la clormadinona, la drosperidona o la espirinolactona, sin embargo vienen tomando una lugar importante aquellas sustancias que actúan sobre los Ppars y el metabolismo de la insulina, pues en patogénesis hay que tener en cuenta siempre la resistencia a la insulina. Estos agentes para el futuro serían:

METFORMINA: Conocida en forma comercial con el nombre de GlucofageÒ cuando viene en presentación sola o con el nombre de Janumet®, cuando viene acompañada con Sitagliptina, un antidiabético oral, pertenece a la familia de las biguanidas y usado solamente en diabetes mellitus tipo 2. La Metformina viene en presentaciones de 850 mgs y de 1000 mgs (en algunos países) y se usa en acné, en dosis que van desde 850 hasta 1500 mgs, día, por un término no menor a un año, siendo bien tolerada aunque puede tener algunas reacciones  como diarrea y mareos al inicio de la terapia.

TIAZOLIDINEDIONAS: Son llamadas Glitazonas y a ellas pertenecen la Pioglitazona y la Rositiglazana, entre otras, y son antidiabéticos orales indicadas inicialmente sobre los síndromes de hiperinsulinemia, pero desde que se conocen sus efectos sobre los Ppars, se han indicado en enfermedades relacionadas como el acné y la psoriasis para solo mencionar las enfermedades de la piel. Hace algunos años fueron retiradas del mercado por su efecto hepatotóxico pero las nuevas formulaciones han disminuido este efecto. Se usan en dosis de 600 mgs al día por no menos de 8 meses. Solo necesitan monitoreo hepático y controles de glicemia e insulina en forma permanente.

Otro aspecto en la patogénesis del acné es el que se relaciona con la cornificación como serían la formación de comedones, la presencia de ácidos grasos insaturados, ácido oléico y palmitoléico, el aumento de la influencia del calcio en los queratinocitos y la relación desencadenada por esta situación como son la presencia de neutrófilos y células T, traducidas en inflamación.

En el manejo de esta situación estarían las sustancias que inhiben la queratinización como serían los retinoides tópicos y los análogos de los mismos y sería, junto con los aspectos hormonales, una materia de estudio la relación de las dietas que favorezcan la hiperinsulinemia y la presencia de factores de crecimiento dependientes de insulina.

El  P.acnes ha sido motivo de estudio permanente y siempre será motivo de controversia si es un causante del acné o si es un aparecido como consecuencia de los aspectos hormonales e inflamatorios en el acné. Se conoce en forma amplia, hoy en día el genoma del germen y se conoce que usa componentes normales de la piel los cuales degrada, así como también pasa lo mismo con las lipasas extracelulares como la triglicerol lipasa. Degrada el sebo y paricipa en forma activa en procesos inflamatorios tales como la activación de la IL 1 

b y los TLRs, (Toll like receptors).

En este aspecto el futuro está en el uso de sustancias tales como el Gluconato o el Sulfato de Zinc, el cual tiene un efecto antiinflamatorio con pocos efectos secundarios, inhibe el P. acnes, actúa sobre la inmunidad innata expresada en los TLRs y disminuye el TNF. Se usa en dosis entre 30 a 150 mgrs. Dia.

TERAPIA FOTODINÁMICA: Desde que se conoce la presencia de porfirinas en la pared celular del P. acnes, se ha venido proponiendo el uso de terapia fotodinámica en algunos casos de acné con el uso de ácido 5- Aminolevulínico (ALA) o el Metil Aminolevulinato, aunque aún o ha mostrado mayores ventajas y si tiene un costo muy importante. Esta terapia penetra el estrato córneo, se acumula en epidermis y dermis, se convierte en protoporfirina, activa radicales libres de oxígeno y por esa vía "reduce" la producción de sebo y de bacterias.

LASER: Se sabe que algunos tipos de luz láser como el blue ligth (420nm), el Nd Yag (532, 1064 nm). El IPL (560 mn), tiene cierto efecto sobre el P.acnes.

En la terapia sobre los efectos inflamatorios de los TLRs, parece ser que el futuro es el uso de retinoides tópicos en las dosis usuales y recomendadas de 0.5 a 1mg/kg con dosis total de 120 mgs/kg, tienen un lugar muy importante en el futuro de la terapia, siempre teniendo en cuenta el efecto teratogénico y recordando que los efectos mucocutáneos no son dosis dependiente sino propios de la sustancia, por lo que cuestionamos las microdosis.

En cuanto a antibioticoterapia, la Azitromicina  en dosis de 500mgs 3 veces por semana, viene tomando un puesto preponderante, teniendo en cuenta la presencia de resistencias a las Tetracilinas, ya descritas.

Son muy interesantes los mecanismos inflamatorios descritos en este cuadro del acné y son motivo de estudio permanente en la búsqueda de medicamentos para corregirlos. Estos mecanismos son la permeabilidad y la ruptura de la pared folicular, la presencia de linfocitos T, Neutrófilos, IL-1a, el propio P. acnes, los neuropéptidos y la presencia de la inmunidad innata no solo con los TLRs, sino también con los péptidos microbianos naturales como las b y a defensinas y las catelicidinas. Hay que agregar que estos mecanismos de inflamación, se relacionan en forma directa con cicatrización por la acción sobre la matriz de las metaloproteinas 8 y 9, relacionadas con reparación tisular, lo mismo que el efecto directo sobre factores de transcripción nuclear como los NFkb.

En este aspecto del proceso inflamatorio sustancias como el Dapsone en Grez al 5%, el Acido Picolínico al 10%, también en gel, han demostrado efectividad, con mínimos efectos secundarios.

Para terminar debemos mencionar el efecto de los inhibidores de la 5-Lipoxigenasa, igualmente sobre la inflamación, teniendo en cuenta que sustancias como la escualeno oxidasa inician la "cascada" de la inflamación, también relacionada con la cornificación también relacionada con peroxisomas, TLRs, IL-1 o IL-6, el reclutamiento de neutrófilos y macrófagos con la presencia de leucotrieno B4.

En este aspecto hay estudios significativos e interesantes sobre un promisorio futuro del antileucotrieno Zileuton, el cual es un antileucotrieno dirigido hacia le leucotrieno B4, además que se le han encontrado efectos muy importantes no solo como antileucotrieno sino también como un anti Ppars, o sea con algún efecto sobre el sebo y la hiperandrogrenización.

Como se ve hay numerosos estudios que muestran de lo mucho que se conoce  en la patogénesis del acné, que muestran que es una enfermedad sistémica que no debe ser tratada en forma cosmética por ese simple hecho. Los estudios en el futuro terapéutico aún andan en investigación y es posible que conozcamos cada vez mas mayor cantidad de medicamentos útiles en la terapia futura del acné.