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Caso clínico Nº 62

 Dr. Pedro Escalona,
Lcdo. Fernando Gómez Daza.
Valencia. Venezuela

Paciente masculino de 42 años de edad, natural y procedente de Mariara (20 min de Valencia), Estado Carabobo, Venezuela, refiere intervención quirúrgica para extraerle lipoma en el muslo derecho (1998).

Aproximadamente 10 años después refiere inflamación en el sitio de la cicatriz con aparición de nódulos, algunos fluctuantes con trayectos fistulosos que drenan material purulento y cicatrices retráctiles sin dolor. Consulta por primera vez a cirujano general en el 2013 por estas lesiones, el cual toma biopsia y lo interconsulta con infectólogo y este último me lo refiere para estudio microbiológico.

 

Fig. 1: Cicatriz superior fue la del lipoma (1998) y la inferior de la biopsia (2013)
Fig. 1: Cicatriz superior fue la del lipoma (1998) y la inferior de la biopsia (2013)

 

Fig. 2
Fig. 2

 

Fig.3
Fig.3

 

Fig.4
Fig.4

 

Fig.5
Fig.5

 

Caso presentado previo consentimiento informado del paciente

 

¿Cuáles serían sus diagnósticos presuntivos? En la próxima entrega seguiremos desgranando el caso.

 


 

2ª Parte:

Se realizó toma de muestra de las fístulas por dígito presión con mucha firmeza debido a lo pétreo de la zona obteniendo un material sanguinolento con conglomerados de granos, blandos, blanco-amarillentos de gran tamaño.

 

Fig. 6: Conglomerados de granos, blandos, blanco-amarillentos de gran tamaño
Fig. 6: Conglomerados de granos, blandos, blanco-amarillentos de gran tamaño

 

Fig. 7: Se tomó muestra con asa estéril para estudio microbiológico
Fig. 7: Se tomó muestra con asa estéril para estudio microbiológico

 

Fig. 8: Debido a la gran cantidad de granos se colectó en tubos de ensayo con solución salina y formol para su conservación
Fig. 8: Debido a la gran cantidad de granos se colectó en tubos de ensayo con solución salina y formol para su conservación

Pregunta al Foro:

  • ¿Por las características clínicas y la presencia de granos se puede confirmar qué estamos ante un caso clínico de Micetoma?
  • ¿Se puede presumir el tipo de Micetoma y/o agente etiológico por el tipo de grano obtenido?
  • En la próxima entrega se publicará el estudio microbiológico de estos granos.

 


 

3ra Parte

Estudio microbiológico y citológico

Fig. 9: Grano blando, blanco-amarillento de gran tamaño sobre lámina portaobjeto estéril
Fig. 9: Grano blando, blanco-amarillento de gran tamaño sobre lámina portaobjeto estéril

 

Fig. 10: Se aplana el grano con otra lámina portaobjeto estéril, este procedimiento se puede realizar con otros granos y láminas, y el material que queda aplanado se utiliza para observación macroscópica, estudio citológico y cultivo
Fig. 10: Se aplana el grano con otra lámina portaobjeto estéril, este procedimiento se puede realizar con otros granos y láminas, y el material que queda aplanado se utiliza para observación macroscópica, estudio citológico y cultivo

 

Fig. 11: Detalle del grano aplanado
Fig. 11: Detalle del grano aplanado

 

Fig. 12: A otros granos se le realiza observación microscópica y en esta ocasión se utilizó hidróxido de potasio al 10% (40x)
Fig. 12: A otros granos se le realiza observación microscópica y en esta ocasión se utilizó hidróxido de potasio al 10% (40x)

 

Fig. 13: Examen directo con KOH 10% (100x)
Fig. 13: Examen directo con KOH 10% (100x)

 

Fig. 14: Examen directo con KOH 10% con luz indirecta para observar el relieve de los granos (100x)
Fig. 14: Examen directo con KOH 10% con luz indirecta para observar el relieve de los granos (100x)

 

Fig. 15: Examen directo con KOH 10%, detalle de los flecos (400x)
Fig. 15: Examen directo con KOH 10%, detalle de los flecos (400x)

 

Fig. 16: Coloración de Gram (1000x)
Fig. 16: Coloración de Gram (1000x)

 

Fig. 17: Coloración de Ziehl-Neelsen (1000x)
Fig. 17: Coloración de Ziehl-Neelsen (1000x)

 

Preguntas al Foro:

  • ¿Qué tipo de Micetoma presenta el paciente?
  • ¿Por las características morfológicas y tintoriales de los granos se puede presumir el agente etiológico?
  • ¿Qué medios de cultivos elegiría usted para aislar dicho agente etiológico?
  • En la próxima entrega se publicará el microorganismo cultivado y así concluir el caso clínico.

 


 

4ª Parte

En esta entrega envío las imágenes del microorganismo aislado.

Primero, es oportuno explicar que siguiendo las claves nemotécnicas de los micetomas con respecto a las variables clínica y características de los granos se puede concluir que estamos ante un caso clínico de Actinomicetoma por Actninomadura madurae. Segundo, esta bacteria es de difícil crecimiento tanto que muchos investigadores no han podido aislarla de muestras clínicas debido a requiere de medios de cultivos selectivos y enriquecidos como el de Löwenstein-Jensen.

Los granos triturados se cultivaron en una batería de agares Sabouraud con y sin antibióticos, Micosel y gracias al consejo oportuno de Alexandro Bonifaz en un medio de cultivo sencillo y económico como el agar Agua de Coco, todos a temperatura ambiente y a 37ºC. Solo hubo crecimiento a partir del 6to día de incubación en agar Agua de Coco y a 37ºC, por ahora, hasta los 18 días de incubación (16-08-2013) no hay crecimiento en los demás medios de cultivo.

A continuación dichas imágenes del cultivo.

Fig. 19: 6 días de incubación en agar Agua de Coco a 37ºC
Fig. 19: 6 días de incubación en agar Agua de Coco a 37ºC
Fig. 20: 18 días de incubación en agar Agua de Coco a 37ºC
Fig. 20: 18 días de incubación en agar Agua de Coco a 37ºC
Fig. 21: 18 días de incubación en agar Agua de Coco a 37ºC, detalle de la colonia
Fig. 21: 18 días de incubación en agar Agua de Coco a 37ºC, detalle de la colonia

 

Preguntas al Foro: 

¿Estamos en presencia de un Actinomadura maduare, una variante de ésta u otra especie?

En la próxima entrega se publicará resultados de pruebas enzimáticas y tintoriales del microorganismo aislado.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Acerca de Fernando Gomez-Daza

Msc. Universidad de Carabobo, Venezuela. Jefe de Laboratorio de Micología y Enfermedades Tropicales.

29 comentarios

  1. Raúl Fachin Viso

    Bonito caso Fernando¡! No se sí seguirás desgranado o, desgranando los granos , de esta Actinomicosis ! .
    Felicitaciones también para el infectologo Dr.Pedro Escalona..

  2. Caso con cicatriz quirúrgica y muchas cicatrices deprimidas secundarias seguramente a fístulas, con alguna lesión abscedada profunda. Seguramente una micosis subcutánea o una micobacteriosis. Aquí las consideraciones diagnósticas dependen de las enfermedades endémicas de la región. En mi país seria micetoma en primer lugar, si fuera de la frontera norte, coccidioidomicosis, pero no puedo descartar TB colicuativa y micobacterias atípicas por el antecedente quirúrgico. El estudio micológico es mandatorio.
    R. Arenas

    • Fernando Gómez Daza

      Gracias Dr. Roberto Arenas por su aporte en los diagnósticos diferenciales, la epidemiología juega un papel importante en los diagnósticos presuntivos ya que de ellos dependerá los paraclínicos respectivos.
      Fernando Gómez-Daza
      Valencia-Venezuela

  3. Lo primero que se me ocurre es Micetoma (actinomicetos o eumicetos… miraría a diario las gasas sobre las fístulas para buscar granos, cultivos y biopsia… también pensaría en las micobacterias… pero me parece que el período de incubación tan largo -si es secundario a la cirugía- apunta a favor del micetoma.

    jairo

  4. Silvia Garcia Zapata

    Dx probable es un micetoma, importante realizar toma micologico directa, cultivo y biopsia, radiografía.
    Las lesiones drenan material y se palpa casi siempre una consistencia endurecida o leñosa de la piel afectada
    Es importante la actividad laboral del paciente, casi siempre nosotros en nuestra región lo vemos en personas del campo.
    Diagnósticos diferenciales micobacterias.

    • Fernando Gómez Daza

      El paciente ha desempeñado diversas actividades entre ellas la agricultura pero no recuerda haberse inoculado detritos vegetal pero no lo puede negar.

  5. Jader Freire Sobral Filho

    Micetoma- tb é por aí a investigação

  6. Alexandro Bonifaz

    Un caso que clínicamente puede tratarse de varias opciones, las que pongo en consideración son:
    1.- Micetoma (actinomicetoma)
    2.- Botriomicosis
    3.- Infección por micobacterias no-tuberculosas.
    Es necesario los estudios micológicos, para completar el caso.
    No considero una actinomicosis, porque ésta es oportunista, anaerobia y por lo regular ligado a una víscera.
    Es necesario conocer más datos epidemiológicos de la región de donde proviene el paciente.

  7. Jader Freire Sobral Filho

    Olá pessoal estou procurando serviço de dermatologia que tenha pós-doutorado – Se alguém tiver informações acerca agradeço antecipadamente – Jader F Sobral Filho [email protected]

  8. Raúl Fachin Viso

    Gracias Alexandro,
    Confusión de términos. Quise decir Actinomicetoma !,
    Creo que este caso , por su evolución y clínica y antecedentes debería ser : ACTINOMICETOMA ,
    Esperemos los comentarios del maestro Fernando..

  9. Fernando Gómez Daza

    Muy buenos los comentarios de los participantes, se han planteado diversos diagnósticos que los exámenes paraclínicos aclararán. El paciente ha desempeñado varios oficios entre ellos la agricultura pero no recuerda haberse producido trauma. Otro dato clínico importante es la consistencia pétrea de la zona afectada. La inquietud de Alexandro Bonifaz es importante porque el tipo de suelo y condiciones climáticas puede presumir el agente etiológico.Aquí va lo que conseguí de esta población.
    Mariara es la capital del municipio Diego Ibarra del estado de Carabobo en Venezuela. La población es de 128.094 habitantes de acuerdo a las proyecciones de población para el año 2010, limita con el lago de Valencia al Sur, con el Parque Nacional Henri Pittier al Norte (montaña boscosa húmeda). Por el Oeste se integra urbanísticamente con la población San Joaquín, y por el Este se extiende a través de La Cabrera, manteniendo una continuidad urbana y alta interacción con la Ciudad de Maracay. Su temperatura promedio anual oscila entre los 26 – 33ºC. En sus planicies reúne suelos que predominan partículas finas (arcillo-limoso) que son condiciones excepcionalmente favorables para la actividad agrícola y pecuaria y un nivel freático superficial.
    Fernando Gómez-Daza
    Velencia-Venezuela

  10. Editores PIEL-L

    *** UPDATE ***

    El Lcdo. Fernando Gómez Daza acaba de actualizar el caso Nº 62 con tres fotografías

    Comentó:
    Se realizó toma de muestra de las fístulas por dígito presión con mucha firmeza debido a lo pétreo de la zona obteniendo un material sanguinolento con conglomerados de granos, blandos, blanco-amarillentos de gran tamaño.

    Puede serguir el siguiente vínculo para leer completo la 2da. parte: https://piel-l.org/blog/32399#parte2

  11. Micetoma y por el color de los granos me atrevo a pensar en Nocardia: Actinomicetoma

    jairo

  12. Micetoma de granos grandes.
    Actinomadura vs un eumicetoma
    El microscopio es necesario
    R. Arenas

  13. Estoy de acuerdo con el Dr. Arenas, definitivamente hace falta el examen microscópico directo, para confirmar el origen del micetoma por Actinomyces u Hongo hialino.

  14. Fernando te felicito por la presentación del caso y las fotos están espectaculares.

  15. Seguimos a la espera del directo y cultivo!!!!

  16. Fernando Gómez Daza

    Exacto Maestro Jairo Mesa, hay que ver la gasa o preguntarle al paciente si le salen granos y el color de ellos como en este paciente que le envío

    DSCN6615

    DSCN6613

  17. Fernando Gómez Daza

     

    Con respecto a la morfología de dichos granos podemos concluir que en el caso de los Eumicetomas pudiera corresponder con Pseudallescheria boydii (Scedosporium apiospermum); y Actinomadura madurae en el caso de los Actinomicetomas, aunque en este libro señala que los granos de Nocardia brasiliensis son grandes en realidad son pequeños. En mi poca experiencia clínica/micológica (alrededor de 15 casos) los granos de Actinomadura madurae son muchos más grandes y numerosos que los de Pseudallescheria boydii pero macroscópicamente en ocasiones es difícil diferenciarlos. A continuación presento dos ejemplos

    62-c-1

    62-c-2

     

    62-c-3
    Paciente con lesión en espalda, agente aislado Actinomadura madurae

    62-c-4
    Paciente con lesión en pie, agente aislado Pseudallescheria boydii (dispositiva digitalizada)

    Es por esta razón que la visualización microscópica ayuda a la diferenciación de ambos agentes etológicos y por supuesto el cultivo lo definirá para así establecer el tratamiento específico.

     

    En la próxima entrega seguiremos desgranando estos granos…

     

  18. Fernando Gómez Daza

    Como la finalidad de este Blog es la docencia a distancia, por esta razón es que en Micopiel trato siempre de desglosar los casos para ir haciendo ejercicio clínico, tratando de obtener el conocimiento y la experiencia de la práctica profesional de los comprometidos en comentar esta Sección. Comentario a las preguntas:

    Por las características clínicas y la presencia de granos se puede confirmar qué estamos ante un caso clínico de Micetoma? El diagnóstico diferencial como bien lo han explicado los que han intervenido es diverso, pero al tomar la muestra y obtener granos de gran tamaño nos quedamos con tres diagnósticos presuntivos: Micetoma, Botriomicosis y de último Actinomicosis. Los granos en la Botriomicosis pueden ser también grandes, blando y claros al igual que en la Actinomicosis pero la ubicación de la lesión descartaría esta última. Según las características clínicas y la presencia de granos nos quedaríamos con los diagnósticos presuntivos de Micetoma y Botriomicosis.

    ¿Se puede presumir el tipo de Micetoma y/o agente etiológico por el tipo de grano obtenido?
    Los Eumicetomas y Actinomicetomas pueden corresponder con granos blancos, grandes y blandos como los presenta este paciente. Debido a que los dos autores más reconocidos de libros en Micología Médica de habla hispana han comentado este caso, voy a presentar dos figuras publicadas en el Tratado de Micología Médica de Rippon, 3ra Edición.

  19. Fernando Gómez Daza

    Los duendes son universales, la primara parte del comentario salió de último. Discúlpeme ese error.

  20. lo has llevado en forma superdidáctica Fernando… no todos tenemos ese talento y quienes lo tienen y sin egoismos son quienes prevalecen.
    Felicitaciones,
    jairo

  21. Alexandro Bonifaz

    Es interesante ver el “micosuspenso” o “pseudomicosuspenso”, con que se ha llevado el caso. Sin embargo, estos casos por lo regular son así.

    Un comentario anexo, es importante NO confundir Actinomyces (anaerobio) con Actinomadura (aerobio). El primero da actinomicosis, el segundo actinomicetoma.

  22. *** UPDATE ***

    El Lcdo. Fernando Gómez Daza acaba de actualizar el caso Nº 62 con el Estudio microbiológico y citológico (9 Fotografias con leyenda)

    Puede serguir el siguiente vínculo para leer completo la 3a. parte: https://piel-l.org/blog/32399#parte3

  23. Alexandro Bonifaz

    Actonomadura madurae

    Grano grande, blanco microsifonado y con flecos ( no-clavas)

  24. Por las imágenes y coloraciones podemos identificar el agente como Actinomadura madurae, estoy de acuerdo con el Dr. Bonifaz, pero es importante que la última palabra la tiene el cultivo hago la aclaratoria, ya que la discusión como tienes fines didácticos es importante concientizar que siempre que se tome una muestra se debe cultivar, ya que en microbiología el cultivo siempre será en mi opinión el “Gold standard”.

    Y nuevamente felicitaciones a Fernando por la conducción impecable del caso y la oportunidad de participar.

  25. EXCELENTE CASO !!! EXCELENTE DOCUMENTAÇÃO !!!
    TODOS OS COMENTÁRIOS JÁ FORAM REALIZADOS E BEM FEITOS. RESTA APENAS PARABENIZAR O AUTOR “DR.FERNANDO GOMEZ DAZA”

  26. *** UPDATE ***

    El Lcdo. Fernando Gómez Daza acaba de actualizar el caso Nº 62 con imágenes del microorganismo aislado

    Puede serguir el siguiente vínculo para leer completo la 4a. parte: https://piel-l.org/blog/32399#parte4

  27. Alexandro Bonifaz

    El caso de este actinomicetoma, sigue dando más!!

    Ahora que se observan las imágenes del cultivo, tienen un pigmento rosa-rojo. Hay que recordar que hay otra especie de Actinomadura, que es roja, A. pelletieri; sin embargo esta da granos rojos y no blancos como en este caso.
    Hay algunas veces que el cultivo (muy dificil de primoaislamiento) se obtienen colonias rojizas, como un caso recientemente publicado en Dermatología Revista Mexicana. (anexo una referencia de caso similar). Sin embargo hay una nueva especie denominada A. vinaceae, que da también colonias rojas

    Considero que el caso presentado es A. madurae, pero sería bueno descartar por biología molecular, sino se trata de otra especie.

    – Suárez-González A, Corbalá-Solares JM, Ferrusco
    ntiveros MR, Mayorga J. Micetoma por. Actinomadura madurae. Dermatol Rev Mex 2012;56(6):447-450.

    – Maiti PK, Bandyopadhyay D, Dey JB, Majumdar M. Mycetoma caused by a new red grain mycetoma agent in two members of a family. J Postgrad Med. 2003 Oct-Dec;49(4):322-4.

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