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Dermatitis Alérgica de Contacto a Corticosteroides

Las reacciones de hipersensibilidad a los corticosteroides (CS) son raras en la población general, sin embargo las podemos diagnosticar con cierta frecuencia en pacientes de alto riesgo tales como aquellos pacientes que reciben dosis permanentes de estos medicamentos.

En general estas reacciones de hipersensibilidad se clasifican en dos grandes categorías: reacciones inmediatas, que ocurren en el curso de la primera hora después de la administración de la droga y las reacciones no inmediatas. Existen pocos reportes en cuanto a alergia a esteroides y la mayoría de las publicaciones se refieren a casos clínicos. Además la mayoría de ellos se refieren a aplicación tópica de los esteroides tales como las aplicaciones dermatológicas o directamente a la mucosa respiratoria como con el uso de inhaladores o aplicaciones tópicas nasales.

La  prevalencia de alergia producida por mecanismos de hipersensibilidad inmediata mediados por IgE ha sido estimada en un rango de 0.3 a 0.5%. El mecanismo no inmediato más frecuente es la dermatitis alérgica de contacto a corticosteroides es el mecanismo no inmediato más frecuente. Por ejemplo, la dermatitis atópica y la dermatitis por estasis venosa son las dos entidades donde con más frecuencia observamos estas sensibilizaciones, reconociéndose a estos pacientes como de alto riesgo para desarrollar sensibilización por contacto a los esteroides. Pacientes que utilizan con frecuencia la aplicación de esteroides nasales, bronquiales y sistémicos también pueden desarrollar hipersensibilidad a estas drogas.

Tanto en Europa como en USA la prevalencia de sensibilización por tixocortol pivalato es de 2-9%, este esteroide pertenece al grupo A y está asignado a las baterías base tanto del Grupo Europeo como del Grupo Americano. Otros corticosteroides que producen alta sensibilidad son hidrocortisona 17 butyrato y budesonida, este último también se encuentra en las baterías base.

Como demostración de la importancia y complejidad de este tema comentaremos una publicación reciente de loa autores Vera Texeira, Inés Coutinho y Margarida Gon?alo del Departamento de Dermatología del Hospital Universitario de Coimbra, publicada en Dermatitis 2013 24 (3) 144-46 “Budesonide Allergic Dermatitis “by proxy”

  Los corticosteroides inhalados, usados ampliamente para tratar enfermedades inflamatorias del tracto respiratorio pueden sensibilizar tanto al paciente que lo utiliza como a las personas que cohabitan con él o a sus cuidadores. Siendo esta sensibilización un poco más frecuente en el segundo grupo.  Explican los autores que posiblemente esto se deba a que el paciente que recibe el inhalador ha creado ya tolerancia a través de la mucosa respiratoria.

El caso clínico que se presenta trata de un hombre de 32 años que presenta una dermatitis vesiculo-ampollar en el dorso de su mano derecha, algunas veces extendida al antebrazo. Como tratamiento recibió corticosteroides tópicos especialmente dipropionato de betametasona y ocasionalmente hubo que tratarlo con corticosteroides administrados por vía oral para conseguir la remisión de su cuadro.

Se realizaron pruebas de parche con la batería base del grupo europeo-portugués, gomas y plantas ya que el paciente reveló su hobby por la jardinería. Lectura de las pruebas a las 48 y 72 horas, reveló  reacciones positivas a fragancias mezclas  I y II +, mezcla de carbas +, butirato de hidrocortisona ++ y budesonida ++. Un estudio más completo se realizó posteriormente con las baterías específicas de fragancias y corticosteroides revelando pruebas positivas a dipropionato de alclometasona ++ y aceponato de metilprednisolona ++ (Advantan). Sin embargo, las positividades a fragancias no se asociaban con la clínica del paciente y las positividades a los corticosteroides se consideraron no relevantes debido a la rapidez de aparición de la reacción. Además el paciente negó el uso de estos medicamentos.

Conocemos que la respuesta a CS es precisamente detectada en un tiempo mucho mayor, incluso puede aparecer a los 7 días de estudiado el paciente.

Debido a la aparición de otro episodio de dermatitis y la positividad de las pruebas de parche a los CS el paciente fue re-interrogado sobre la posibilidad de contacto con inhaladores a base de esteroides. Reveló que su hija de 2 años recibía nebulizaciones con budesonida debido a su cuadro asmático. El paciente dejó de exponerse a este inhalador y no presentó nuevos brotes de dermatitis.

Existe una nueva clasificación de los CS que los agrupa según su conformación molecular y a las características alergénicas en tres grupos denominados 1, 2 y 3 (Baeck y col 2011). De acuerdo a esta clasificación la budesonida está en  el grupo 1 siendo responsable de la mayoría de las reacciones alérgicas de contacto por CS. Las sensibilizaciones más frecuentes ocurren con los esteroides ubicados en este grupo, los cuales   no tienen metilación ni sustitución halogenada. El grupo 2 tiene otras sustituciones en C16/C17 y el grupo 3 tiene sustitución metilada y halogenada. En la publicación que comentamos se presenta un cuadro de la nueva clasificación que sería importante tener en cuenta.

 En muchos casos, si las reacciones a los alérgenos aparecen precozmente (“by Proxy”) no se les da importancia. Un reporte reciente ha demostrado que estas sensibilizaciones pueden producirse a través del ambiente contaminado con los CS de los aerosoles o las soluciones de nebulización en niños y son aerotransportadas (Baeck y Goosens 2009).

 Este muy interesante caso clínico publicado, sin duda es un llamado de atención para dermatitis de contacto que presenten pruebas de parche positivas a los CS de la batería base. 

Bibliografía:

Baeck M, Chemelle JA, Goosens A y col. Corticosteroid cross reactivity: clinical and molecular modeling tools. Allergy 2011; 66(10):1367-74

Baeck M, Goosens A. Patients with airborne sensitization/contact dermatitis from budesonide-containing aerosols “by proxy”. Contact Dermatitis 2009; 61(1):1-8

María Cristina Di Prisco

 

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4 comentarios

  1. Margarida Gonçalo

    Agradeço a Cristina la utilización de nuestro caso para relembrar la hypersensibilidade por contacto a corticosteroides que és certamente más frequente que lo cremos. En lo que toca a budesonida que es el corticoide que sale mas vezes positivo en los parches es considerado muchas veces sin relevância dado su baja utilización en corticoides tópicos. Además de las reaccionnes cruzas (frequentes com butirato de hidrocortisone) este caso es un exemplo que com el tiempo la relevância se viene a conocer. Además llama la attención para estes casos que, como An Goossens recientemiente describio, puedem ocurrir por via “airborne” en los cuidadores o en los que cohabitan con pacientes que utilizan las nebulizaciones de corticoides.

    Un abrazo de Coimbra, Portugal
    Y mis excusas por los errores de ortografia en Español
    Margarida Gonçalo

  2. Maria Cristina Di Prisco

    Gracias Margarida por tu comentario sobre la alergia por contacto a corticosteroides. Es una manifestación alérgica por contacto que muchas veces no se diagnostica. Debemos atender tanto a las reacciones tempranas, 96 horas, como a las tardías que debemos leer en los dias subsiguientes incluso entre los 7 y 10 días después de haber parchado al paciente.
    Margarida saludos desde Caracas.

    Maria Cristina Di Prisco

  3. Amalia Panzarelli

    Felicitaciones a ambas, a la Dra Margarida Goncalo por su trabajo y a Maria Cristina por traerlo. Sospechar de sensibilización a esteroides es bajo en la práctica diaria y debe existir un sub-diagnostico, especialmente las formas crónicas y más si son inhalados. Saludos,

    Amalia Panzarelli
    Dermatólogo
    Caracas

  4. Maria Cristina Di Prisco

    Asi es Amanda. El dato de que puede haber dermatitis alergica or contacto transmitido a los familiares o cuidadores de los niños que reciben inhaladores de corticosteroides, es interesante y muy importante tenerlo en cuenta para hacer los diagnósticos correctos. Es la dermatitis de contacto “airborn”. Aspecto que esta muy bien descrito en el trabajo de la Dra Goncalo.
    Gracias por tu comentario.
    Saludos
    Maria Cristina Di Prisco

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