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203 – Consulta a un colega Nº 2

Presentado por:
Rolando Hernández Pérez (Médico Dermatólogo)
Eugenio Vega Martínez (Médico Pediatra)
Carmen López (Anatomopatólogo)
Lendys Paredes (Bacteriólogo)
Clínica Ntra. Señora del Pilar / Barinas. Venezuela

Paciente femenina, de 1.5 meses de edad, quien consulta referida por su Pediatra por úlcera profunda, limpia, bordes elevados, romos, socavados, asintomática de evolución rápida (1 semana), localizada en piel peri-anal, refiere inicio como un procesos inflamatorio (rubor, edema, calor) y en pocos días) evolucionó a las características clínicas de la actual fotografía.

(Favor ver foto clínica DSCO2002.jpg-DSCO200O.jpg- DSCO2001.jpg)

 

Paciente en guardería y parcialmente cuidada por su abuela ya que ambas, madre y abuela trabajan.
Laboratorio convencional dentro de la normalidad. KOH y Cultivo en Sabouraud negativo. Gram y Cultivo bacteriana:
Se tomó  biopsia para estudio histopatológico con los diagnósticos clínicos de :
1) Ulcera necrótica por estafilococo Vs. Estreptococos
2) Granuloma Infantorum (tipo de dermatiitis en el área del pañal)
3) Amibiasis
4) Histiocitosis X
5) Primo-infección herpética
6) Emponzoñamiento (Loxoscelismo)

Estudio Histopatológico
MUESTRA RECIBIDA: PIEL (REGION PERIANAL IZQUIERDA).

DESCRIPCION CLINICA: ùlcera ovalada de 2,5 cms de longitud mayor, bordes socabado, fondo mamelonado, limpio. Limite perilesional eritematoso e infiltrado con 8 dias de evoluciòn Diagnóstico clínico: ùlcera por bacterias vs. Histiocitosis vs.amibiasis vs.  Primoinfecciòn herpetica vs.granuloma infantil.

DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA
Se recibe fijado en fragmento de piel que mide 0,5×0,0,4×0,3 cms., semifirme. Al corte es blando, blanquecino. Se incluye completo para estudio histológico (2 Ft)

DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA
•    Epitelio ulcerado y sustituido por fibrina.
•    Infiltrado inflamatorio mixto constituido por neutrofilos, linfocitos, plasmocitos con detritus celulares de distribución intersticial llegando hasta el subcutaneo adoptando patron de paniculitis mixta.
•    Proliferación vascular con focos de vasculitis fibrinoide secundaria a la inflamación y por debajo de la ùlcera.
•    Edema leve a moderado en la dermis.
•    Coloraciones especiales: PAS, Grocott y ZN: negativo para microorganismos patogenos.

Piel (regiòn perianal izquierda); biopsia:
DIAGNOSTICO:
– DERMATITIS DE PREDOMINIO NEUTROFILICO CON ULCERACION EXTENSA Y EXTENSION AL SUBCUTANEO EN FORMA DE PANICULITIS MIXTA. FOCOS DE VASCULITIS (POR DEBAJO DE ULCERA).

NOTA: correlacionar con clinica, evolución y cultivos. No se observaron microorganismos patogenos.

Dra. Carmen López A. FECHA: 23-06-2008.

Tratamiento:
La paciente recibió Dicloxacilina sódica (Diclocil ); Domeboro 1:10 bid, Ácido Fuccidico 2% (Fucidin) crema; jabón de Betadine.

Acerca de PIEL-L

Mesa de redacción de Piel Latinoamericana. Donde recibimos casos, aportes e información de interés para la comunidad latinoamericana dermatólogica

7 comentarios

  1. No se nos olvide a pesar de la edad, de un CHANCRO SIFILITICO.
    Por si acaso pediria VDRL
    CORDIAL SALUDO
    Angela Seidel
    Armenia – colombia

  2. Ante la clínica, edad, población NO riesgo, estuvo precedida por proceso inflamatorio previo local y paraclínicos reportados (principalmente la histología donde predomina el componente neutrofílico-plasmocitario) me inclino a pensar en Ulcera Infecciosa por Estreptococos grupo B (principalmente éste) y Anaerobios y menos probable Estafilococo.

    Estos son microorganismos que colonizan facilmente área húmedas en niños (región anogenital) y pueden producir ulceras socavadas, erosivas, dolorosas… aparte de intertrigos, vulvitis, etc.

    La otra posibilidad es una Ulcera aftosa por la morfología pero menos probable por la edad.

    Aparte de lo que está recibiendo (NO olvidar cubrir para anaerobios) y es importante que eviten la humedad, dejarla varias horas al día sin pañal ,es una niña de guardería y siempre pasan mucho tiempo con los pañales húmedos puestos favoreciendo cuadros de este tipo.. es la realidad !!

    Amalia Panzarelli
    Caracas

  3. Estoy de acuerdo en descartar sifilis por las caracteristica clinicas y el infiltrado plasmocitario. Solicitaría una tincion argentica a las placas tipo whartin starry y obvio, un vdrl

  4. Rolando Hernández Pérez

    VDRL de la niña y de sus padres NO REACTIVO.
    Intentaremos solicitar las coloraciones especiales que sugiere Felix.
    Muchas gracias

  5. Si no considerase la edad y solo viese la úlcera cutánea ( caracteristicas de sus bordes socavados ) y su histología plantearía el diagnóstico de pioderma gangrenoso o bien de enf de Crohn perianal.
    Por lo mismo me gustaría saber si existiese compromiso sistémico, alt del tránsito intestinal, alteraciones hematológicas y por supuesto el resultado de los cultivos bacterianos.
    Considerando la edad y lo agudo del compromiso también hubiese iniciado terapia antibiotica posterior a examenes.
    Atentamente
    Dr. Guillermo Pino
    Talcahuano Chile

  6. Rolando Hernández Pérez

    La pacientita felizmente ya está bien, el cultivo bacteriano reportó Staphylococcus aureo cagulasa +.
    Respondió rápido a la antibioticoterapia.
    No hay enfermedad sistémica.
    La ulcera esta casi cerrada.

  7. Què hermoso constatar que algunos colegas que jamàs habìan escrito una palabra…apenas consideraron que su aporte podìa ser vàlido, se han hecho presentes desde cualquier lado de la geografìa. Tantas veces.

    Gracias por vuestra presencia silente.

    Vito Abrusci V.

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