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Caso Clínico Nº 63

Andrea De Freitas, Residente de Infectología (Hospital Ángel Larralde),
Fernando Gómez Daza.
Valencia. Venezuela

Paciente lúpica de 60 años en tratamiento con Prednisona, presenta dermatosis en hemicara derecha de 5 días de evolución, me interconsultan para estudio micológico. Imágenes clínicas para realizar diagnósticos presuntivos o diferenciales. En la próxima entrega se presentarán las imágenes paraclínicas que confirmará el diagnóstico definitivo de esta dermatosis.

Figura 1
Figura 1

 

Figura 2
Figura 2

 

Figura 3
Figura 3

 

Figura 4
Figura 4

 

Figura 5
Figura 5

 

Caso presentado previo consentimiento informado del paciente.


 

2DA PARTE – Actualización 08 Octubre 2013

Me envían dos muestras (fosa nasal y paladar) para descartar Mucormicosis las cuales en el directo no se observaron formas micóticas. Debido a la urgencia del diagnóstico presuntivo me traslado al centro hospitalario para tomar nuevas muestras, al observar a la paciente mi primer diagnóstico fue Mucormicosis pero al detallar las lesiones de piel y paladar evidencio que son rezumantes (en Mucormicosis son secas por la isquemia) y las lesiones elementales eran vesículas y ampollas. Realizo raspronta de las vesículas para test de Tzanck que reportó abundantes células gigantes multinucleadas y se volvieron a tomar varias muestras para estudio micológico que fueron negativos para hongos. Se inicia terapia con Aciclovir planteando herpes virus. Presentó evolución clínica satisfactoria. Actualmente esperando reconstrucción quirúrgica.

Fig. 6: Test de Tzanck
Fig. 6: Test de Tzanck

 

Fig. 7: Test de Tzanck
Fig. 7: Test de Tzanck

 

• Evolución (iconografía 07-10-2013)

Fig. 8
Fig. 8

 

Fig. 9
Fig. 9

 

Fig. 10
Fig. 10

  

Pregunta al foro:

¿La necrosis en ala nasal es consecuencia del Herpes Zoster o de una posible coinfección por hongos oportunistas?

  

 

 

Acerca de Fernando Gomez-Daza

Msc. Universidad de Carabobo, Venezuela. Jefe de Laboratorio de Micología y Enfermedades Tropicales.

26 comentarios

  1. Rolando Hernández Pérez

    Buenas tardes amigos.
    Este interesante caso (N° 63) que nos presenta Fernando Gomez Daza puede corresponder a una MUCORMICOSIS, causado por hongos oportunistas en individuos inmunodeprimidos (Lupus) o debilitados por enfermedades malignas, infecciosas, metabólicas (principalmente diabetes) desnutrición o bajo terapia inmunosupresora. Este paciente tiene un lupus y muy probablemente recibe esteroide, inmunosupresores y/o hidroxicloroquina. Hay un gran número de especies del orden de las Mucorales que pueden causar Mucormicosis, como Absidia corymifera, Rhizomucor pussilus, Mucorramossimus, Rhizopus microsporus, etc. y muchas más. Estos Mucorales son encontrados como saprofitos en el organismo humano, solo, materias orgánicas y alimentos; cuando cae la inmunidad ellos aprovechas la oportunidad y se tornan patógenos. Este caso puede corresponder a una forma cutánea (rara) con lesiones eritemato – edematosas o pópulo- nodulares que se tornan besico-necróticas y ulcerosas. Existe también la forma Rinocerebral y la forma Sistémica.
    El diagnostico es clínico, por los antecedentes, histopatológicos, examen directo y cultivo.
    En el examen directo hay hifas grandes, cenocíticas y ramificadas: El cultivo Saburaud y bacteriano (examen microbiológico) es importante para identificar la especie. Al examen histopatológico hay infiltrado inflamatorio, con necrosis, absceso, trombosis y presencia de hifas grandes cenocíticas.
    El tratamiento es con ITRACONAZOL o con ANFOTERICINA B, con eventual limpieza quirúrgica. El pronóstico es grave.
    Tambien los Staphylococcus, Streptococcus y las Pseudomonas pueden producir este cuadro.
    La posibilidad de un Herpes Zoster eccematoso es un buen diagnostico que hay que considerar e investigar
    Muchas gracias una vez más a Fernando por este interesante caso.
    Esta es mi opinión, la cual puede cambiar con los aportes que el presentador aportará en lo sucesivo.
    Rolando Hernández Pérez

  2. inmunosuprimida… pueden ser muchas cosas infecciosas… como es un caso del gran Fernando.. pós vámonos con una micosis… p.ej, mucor

    jairo

  3. pucha… la erispela !!!

  4. además de cualquier tto, le agregaría un antibiótico… cefalosporinas?

    jairo

  5. es una urgencia !!!

    jairo

  6. Como dice el Dr Jairo: “Inmunosuprimida” puede ser muchas entidades infecciosas…
    Mis diagnósticos serían:
    1.- Herpes zoster (quizás con diseminación local?)
    2.- Erisipela
    3.- Mucormicosis cutánea?

    Entonces son imprescindibles el Test de Tzanck, Gram y Directo micológico…

    Estoy ansiosa por saber el resultado. Gracias por este caso… Saludos!

  7. xenia: por mi experiencia… erisipela.

    jairo

  8. 5 dias de evolución?… eso es estreptococo métele un antibiótico,

    jairo

  9. Andrea De Freitas

    RESUMEN CASO: Se trata de paciente femenina de 60 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial sistémica de 15 años de evolución en tratamiento con Captopril y lupus eritematoso sistémico hace 2 años en tratamiento inmunosupresor con Prednisona 20 mg, Plaquinol y Cellcept así como diagnóstico de TU vesicouretral que ameritó la colocación de catéter doble j hace 1 año, quien inició enfermedad actual el sábado 14/09/2013 cuando comienza a presentar eritema en región nasal derecha no pruriginoso que la paciente lo asocia a picadura de insecto y que posteriormente evoluciona pareciendo lesiones tipo vesiculares sin secreciones por lo que acude a facultativo de su localidad quien indica tratamiento tópico con Gentamicina y oral con Cefadroxilo y analgesia. A los dos días lesiones se extienden a toda la hemicara apareciendo zonas de necrosis con aumento de volumen y asociándose dolor de fuerte intensidad por lo que es llevada al Hospital Universitario Ángel Larralde (HUAL) donde se valora y se decide su ingreso y se inicia antibioticoterapia con Imipenem + Vancomicina para dar cobertura a gérmenes Grampositivos, Gramnegativos y anaerobios. Durante la evolución se plantea posible infección por microorganismos micóticos en vista de tratarse de paciente inmunosuprimida y presentar áreas de necrosis y se indica anfotericina B. Durante la evolución intrahospitalaria la paciente presenta aparición de lesiones vesiculares más acentuadas.

  10. cual test tzanck etc?… procede

    jairo

  11. xenia…más que editor, hay que ser práctico..sé porque te lo digo,

    jaro

  12. lo bueno, si breve… 2 veces bueno,

    jairo

  13. Alexandro Bonifaz

    En mi opinión lo primero en que hay que pensar en en un herpes, hay lesiones que muestran vesículas.
    La mucormicosis aunque podría ser es más necrótica, y cuando se asocia a esteroides sistémicos, el progreso es más lento, no asi con la cetoacidosis diabética.
    Opino que un Tzanck daria mucha información.

  14. si señor… puede ser…

  15. mira como es la clínica… puede con todo… desde allí, hay que seguir… no abanonemos
    jairo

  16. Fernando
    En un caso como este antes que nada KOH, si hay hifas cenocíticas, tratamiento urgente con desbridación y anfotericina B. Después las consideraciones que gusten.
    Roberto

  17. Me parece un Herpes Zóster. Por lo agudo y la severidad.

  18. ADOLFO GOMEZ AGAMEZ

    Solo para felicitar a Fernando por excelente caso. Hay muchos pajaritos buenos trinando sobre el alambre . Yo mejor espero , pero, no dejaria de hacer antibioterapia.

  19. Hola Fernando, como siempre excelente presentación. Yo me voy por la Mucormicosis, quedamos a la espera del examen directo y coloraciones por supuesto además del cultivo.

  20. Antonio Rondón lugo

    Es una paciente inmunosuprimida, que se aprecia está en malas condiciones generales. Se pueden ver las lesiones vesiculo-ampollares en lado derecho incluso en paladar, el test de Tzanck es rápido y fácil y así se confirma o descarta el herpes Zoster esto nos serviría en caso de ser positivo para tratamiento antiviral. La zigomicosis (término mas amplio que abarca familias y géneros) es otra posibilidad, los casos que he visto es cierto, la mayoría inmunosuprimidos, intubados, presentan un aspecto mas necrótico y costras oscuras , negras. Infección bacteriana, erisipela de la cara con vesículas es otra posibilidad, pero el hecho de aparecer en paladar me aleja el diagnóstico, la erisipela es de partes blandas!ARL

  21. Fernando Gómez Daza

    Se ha actualizado el caso clínico con el Test de Tzanck, tratamiento, fotografías de la evolución y una pregunta al Foro.
    Fernando Gómez Daza
    Valencia-Venezuela

  22. Antonio Rondón Lugo

    recomiendo no ser agresivos quirurgicamente,la msyoria de esas costras hemáticas se van a desprender,aun tiene vesiculas.

  23. Felicitaciones a quienes conducen este caso. Yo pienso que la necrosis se debe al Herpes zoster, y opino como el Dr. Rondón que no se debe ser agresivo quirúrgicamente porque esas costras necróticas son bien adheridas y secas, y generalmente no dan pie para sobreinfección. He visto varios casos de pacientes inmunosuprimidos (Lupicos, con Artritis reumatoidea etc) donde las infecciones virales herpéticas tienen esta evolución, es decir a la formación de ulceras con costras necróticas. Obviamente, sí aun presenta formación de ampollas, es indicación de continuar con el antiviral por mas tiempo del estandarizado en la literatura… Es mi opinión, pero por supuesto, sigo atenta a la evolución del caso.

  24. FERNANDO BRENNER

    CREO QUE POSIBLEMENTE EXISTIERA SOBREINFECCION BACTERIANA CON CELULITIS FACIAL.AGREGARIA ATB AL TRATAMIENTO CON ACICLOVIR.ADEMAS PARECE TENER UNA CANDIDIASIS ORAL,POR LO QUE SE VE EN LAS IMAGENES.INTERESANTE CASO.

  25. Alexandro Bonifaz

    Ahora que el diagnóstico se ha confirmado, es más fácil ver las cosas en retrospectiva, es importante remarcar dos datos clínicos, el primero es la presencia de vesículas y lo segundo es que la paciente presento edema bilateral, siendo que la mayoría de casos e mucormicosis se presenta edema unilateral.
    Es un caso muy interesante que nos hace ver lo fácil que es confundirse, y nos deja la enseñanza de la posibilidad de varios diagnósticos a descartar.

  26. Fernando Gómez Daza

    La paciente fue dada de alta con resolución satisfactoria de la dermatosis viral. La costra en ala nasal fue desprendiéndose sin complicaciones de infección oportunista sobre agregada y sin recurrir a limpieza quirúrgica. La paciente fue citada para iconografía control pero no ha asistido. Gracias a todos los participantes por los comentarios en pro de la educación médica continua.
    Fernando Gómez Daza
    Valencia-Venezuela

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