PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
En Noviembre 2012 en Hollywood en el Simposio de patología del International Melanoma Pathology Study Group , se publicó un resumen del taller . De reproduce texto de esta interesante discusión.
La distinción entre melanoma primario y melanoma metastáticos puede ser un desafío, tanto clínico como histológico.(1) Esta incluidos en esta lista, las metástasis epidermotrópicas, metástasis cutáneas simulando nevo azul, melanomas nevoides y los nevos en ganglios centinelas.
Metástasis Epidermotrópicas
Una de las situaciones más difíciles se produce cuando nódulos metastáticos cutáneos están en íntimo contacto con la epidermis, llamadas metástasis epidermotrópicas (EMM). Estos pacientes se pueden presentar con centenares de lesiones metástasicas de aparición súbita y de pequeño tamaño.(2.3)
En estos casos, son melanocitos atípicos están presentes en la epidermis y dermis superficial, simulando melanomas primarios.(4) Estas lesiones pueden simular tanto a un melanoma invasivo o a un melanoma in situ, siendo este espectro una posible causa de error del dermopatólogo.(5) Abernethy y col, describieron a un paciente que tenía numerosas metástasis epidermotrópicas y también lesiones que simularon melanomas in situ, sólo distinguibles por el tiempo de evolución, su pequeño tamaño y el aspecto histológico del nódulos metastáticos dérmicos clásicos con crecimiento exclusivo intraepidérmico.(5)
En comunicación personal con el autor al Dr. Landman, sugiere que si hay atrofia de la epidermis, un componente dérmico que ultrapasa la epidermis es característico de permeación linfática y debe ser considerada la posibilidad de que sea un melanoma metastáticos.(6) Las metástasis pueden ocurrir a través de la permeación linfática, sanguínea y de la adventicia vascular.(1)
Las Metástasis Dérmicas simulando Nevus Azul
Las metástasis dérmicas de melanoma están frecuentemente asociadas con melanofagia. Estos melanóforos pueden ser difusamente distribuidos en el tejido y puede enmascarar a las células neoplásicas. Algunas veces, fibrosis puede envolver a estos macrófagos y ocasionar compresión dando un aspecto fusiforme similar a las células dendríticas de los nevus azules. Otras situaciones pueden ocurrir cuando células metástasicas fusiformes pigmentadas simulando a un nevus azul. Estudios inmunohistoquímicos pueden ayudar a distinguir entre estas lesiones. Células de melanoma con la mutación de CDKN2A puede perder la expresión de p16. Esto fue descrito en un melanoma uveal con metástasis a la dermis y el estudio de hibridación in situ fluorescente (FISH) de la lesión simuladora de nevus azul reveló una apenas una copia del cromosoma 3. Además, se encontró eliminación de 1 p 36 y amplificaciones de 8q32.(7)
Metástasis de melanoma nevoide
Esta es una situación de gran dificultad diagnóstica. Tal vez la situación más común sea la tendencia de recurrencia local en cicatriz quirúrgica. Existen descripciones de hasta 24 recurrencias en la cicatriz antes de que desarrollen metástasis a distancia.
Histológicamente, estas lesiones simulan un nevus, exactamente como la lesión primaria de melanoma nevoide. Las características los distinguen de nevus incluyen el índice mitótico aumentado y la falta de maduración. Los melanomas nevoides también puedes ser reconocido por el análisis de FISH.
Metástasis en ganglio centinela versus nevus
Los focos de melanoma metastáticos son usualmente encontrados en los senos subscapulares de los ganglios linfáticos. Nevos melanocíticos se encuentran especialmente en el tejido conjuntivo de la capsula linfonodal , pudiendo extenderse a los septos fibrosos, simulando melanomas metastáticos. Estos focos tienen agregados melanocitos con núcleos sin atipias. Histológicamente estos focos son como agregado de melanocitos con núcleo banda. Es necesario estudios de inmunohistoquima del HMB45 para distinguir entre las dos entidades. El HMB45 tiende a la positividad de los melanomas, siendo negativo en los nevus. La pérdida de p16 también puede ayudar en la confirmación de melanoma metastáticos. Desafortunadamente, los focos metastáticos puede ser demasiado pequeño y no siempre el patólogo tiene laminas suficientes y bloques disponibles para realizar estudios adicionales, de forma que la distinción frecuentemente menudo depende únicamente de los aspectos morfológicos.
Bibliografia
1. Gerami P, Shea C, Stone MS. Angiotropism in epidermotropic metastatic melanoma: another clue to the diagnosis. Am J Dermatopathol. 2006 Oct;28(5):429-33. PubMed PMID: 17012920. eng.
2. Conejo-Mir JS, Camacho F, Ríos JJ, GonzálezCámpora R. Epidermotropic metastasis coexisting with multiple primary cutaneous malignant melanomas. Dermatology. 1993;186(2):149-52. PubMed PMID: 8428045. eng.
3. Heenan PJ, Clay CD. Epidermotropic metastatic melanoma simulating multiple primary melanomas. Am J Dermatopathol. 1991 Aug;13(4):396-402. PubMed PMID: 1928623. eng.
4. Kornberg R, et al. Epidermotropically metastatic malignant melanoma. Differentiating malignant melanoma metastatic to the epidermis from malignant melanoma primary in the epidermis. Arch Dermatol. 1978 Jan;114(1):67-9. PubMed PMID: 619785. eng.
5. Abernethy JL, Soyer HP, Kerl H, Jorizzo JL, White WL. Epidermotropic metastatic malignant melanoma simulating melanoma in situ. A report of 10 examples from two patients. Am J Surg Pathol. 1994 Nov;18(11):1140-9. PubMed PMID: 7943535. eng.
6. Unger SW, Wanebo HJ, Cooper PH. Multiple cutaneous malignant melanomas with features of primary melanoma. Ann Surg. 1981 Feb;193(2): 245-50. PubMed PMID: 7469560. Pubmed Central PMCID: PMC1345050. eng.
7. Busam KJ, Fang Y, Jhanwar S, Lacouture M. Diagnosis of blue nevus-like metastatic uveal melanoma confirmed by fluorescence in situ hybridization (FISH) for monosomy 3. J Cutan Phybridization (FISH) for monosomy 3. J Cutan Pathol. 2012 Jun;39(6):621-5. PubMed PMID: 22616603. eng.
Comentario del Dr. Guillermo Planas Girón (04/12/2013)
Estimados colegas Hilda y Wilmer Ramos: Leí con mucha atención el resumen del texto del taller sobre Melanoma que se realizó en Noviembre 2012 en Hollywood en el Simposio de patología del International Melanoma Pathology Study Group, donde se ventiló el controversial tema sobre la distinción entre Melanoma Primario y Melanoma Metastático, con especial énfasis en las «metástasis epidermotrópicas». Resumen que tan gentilmente nos envían los ponentes a los participantes de Piel-L.
Allí también se discutieron temas relativos a: 1.- Metástasis dérmicas simulando Nevus Azul; 2.- Metástasis de Melanoma Nevoide; 3.- Metástasis de Melanoma a ganglio centinela (vs) Nevus.
En relación a las «metástasis epidermotrópicas», provenientes de otro Melanoma Cutáneo Primario como se ha reportado en la literatura (Conejo-Mir JS et al. Epidermotropic metástasis coexisting with multiple primary cutaneous malignant melanomas. Dermatology. 1993:186 (2):149-52), es un hecho cierto que puede suceder, como pudiera presentarse otros pacientes con MM Cutáneo con más de 300 lesiones metastásicas a piel, pero NO necesariamente epidermotrópicas, como el reportado por M. Contreras-Steyls, E. Herrera-Acosta, B. Moyano y E. Herrera (Málaga, [email protected]), cuyo artículo pude ser obtenido en Google.
Obviamente existen las metástasis epidermotrópicas, provenientes de algún melanoma que se origine en algún otro órgano o sistema, conocido o desconocido.
Con las metástasis epidermotrópicas se presentan dos tipos de problemas, -en la mayoría de los casos- de difícil decisión:
1) Diferenciar histológicamente una metástasis epidermotrópica proveniente de cualquier tipo de melanoma, ubicado bien en el tegumento y/o en cualquier órgano interno distante del tegumento y distinguirla de un melanoma primario con componente dermo-epidérmico. Hay rasgos, que pudieran ayudar, pero en general se trata de un problema de difícil precisión, que como Uds. refieren, se puede convertir en un auténtico desafío para el patólogo. 2) La incógnita que se plantearía al tratar de explicar el fenómeno epidermotrópico per se, tanto en melanoma maligno como en otras neoplasias con potencial para anidar al epitelio. Con respecto a éste último aspecto quería hacer referencia al caso Nº 15 que presenté en el Foro Dermatopatológico el 25 de marzo de 2011 en el Blog Piel-L y que recomiendo ubicar.
Allí relataba el caso de una paciente de 30 años que presentó una larva migrans en un pie y un melanoma maligno en el cuello. En esa oportunidad, en plena discusión sobre la lesión melanocítica, el Dr, J.R Sardi planteaba tres preguntas muy interesantes relacionadas con el tema que estamos tratando: 1. Qué es una metástasis epidermotrópica del melanoma maligno.? 2. Cómo llega el melanocito maligno (metastásico) al epitelio? 3. Cómo se diferencia un melanoma metastásico epidermotrópico de un melanoma maligno in situ?
Intervinieron en el tema específico, varios colegas, entre ellos: Dr. Jairo Mesa Cook; Dra. Rafaela Sierra; Dra. Cathy Hernández F, Dr. José Rafael Sardi y un servidor.
Pienso que fue muy interesante la discusión, allí se habló de la permeación vascular-linfática y de otros componentes moleculares, que tal vez expliquen la fisiopatología del fenómeno epidermotrópico. Fue muy fructífero el intercambio, aunque lógicamente no concluyente.
De los otros aspectos tratados en el taller mencionado, será en otra oportunidad que podamos considerarlos.
Un saludo cordial,
Dr. Guillermo Planas Girón
Caracas-Venezuela