Sme de los dedos blancos (Caso completo)

Dra. Maria Bibiana Leroux
Rosario. Argentina. 

Paciente femenina de 39 años de edad de profesión odontóloga. Consulta por sensación de frió intenso sobre todo en dedos de mano derecha y algo de menor intensidad en la izquierda.

  

Enfermedad actual: esta sintomatología comienza hace más de 6 años, de aparición muy esporádica mientras Ella reside en Jujuy (zona norte de Argentina donde el clima es cálido). Al mudarse a zona de Venado Tuerto (Zona de Pampa húmeda) aumenta su frecuencia y su intensidad. Observa sólo blanqueamiento de punta de dedos que es más importante en meses invernales.

Hábitos: niega tabaquismo, alcohol y cocaína

Interrogatorio y examen físico respecto al acrosindrome:

• Fase de blanqueamiento restringida a dedos de manos (primera y segunda falange) Fotos n°1-2-3

• No afecta otra zona de piel. Niega cianosis o rubor.

• Aparición diaria

• Recuperación del color y la temperatura ante exposición al calor: lenta

• Síntomas asociados: insensibilidad táctil durante el episodio

• Sin antecedentes familiares similares al presente

• Asociación con otros acrosindromes funcionales: relata eritema pernio de niña y niega acrocianosis, eritromelalgia o livedoreticularis

• Peso: 57 kg Talla: 1.61 m

• Índice de masa corporal (IMC) 22.8. Según OMS: estado nutricional normal

• Resto del examen físico es normal

Exámenes complementarios

• Hematológico, hepatograma y estudio de tiroides dentro de límites normales.

• Estudio inmunológico: anticuerpos antinucleares negativos, ENA negativos, crió globulinas negativos, crió aglutinas negativos.

• Video capilaroscopia: se descarta enfermedad reumática.

Debido a la falta de evidencia médica que oriente a fenómeno de Raynaud secundario a enfermedades autoinmunes, se re interroga a la paciente sobre actividad laboral o recreativa asociada a vibración. La paciente relata que en la actualidad, de lunes a viernes utiliza en su atención odontológica dos aparatos que presentan vibración: a.- Turbina 40.000 revoluciones por minuto y B. Cavitador 360.000 revoluciones por minuto. Calcula que su exposición a estos es de 5 a 6 horas por día de trabajo.

Se indica suspender el uso de ambos por dos meses y se observa franca mejoría de su síntoma a pesar de exponerse al frío. Se medica con nifedipina en dosis de 20 mg/d –Retard-. En adelante se recomienda utilización muy limitada de ambos aparatos con lo cual se controla aceptablemente el síndrome.

Diagnóstico: Síndrome de los dedos blancos por vibración trasmitidas a las manos. 

Comentarios

El síndrome por exposición a vibración se conoce desde principios del siglo pasado. El mismo se ha establecido en base a numerosos estudios epidemiológicos. Constituye una enfermedad ocupacional caracterizada por el blanqueo de los dedos y de manos (debido a vaso espasmo) en individuos que trabajan con herramientas vibratorias. Su desencadenante suele ser el frío y duran de 5 a 40 minutos. La mayoría de los autores lo consideran un tipo de fenómeno de Raynaud secundario, a pesar de que no todos los pacientes presentan la sucesión trifásica de coloración característica. (blanqueo- cianosis- rubor). Se ha propuesto una escala de severidad para medir los ataques. Tabla n°1

La repetida exposición a la vibración podría inducir injuria vascular periférica y disfunción de los nervios. Estas personas pueden perder la sensibilidad táctil de manos y dedos, experimentar dolor, reducción de la destreza manual, daño articular y atrofia muscular. La transmisión de vibraciones depende de las características físicas de la vibración (magnitud, frecuencia, dirección) y de la respuesta dinámica de la mano. Los principales factores asociados al desarrollo del síndrome son la duración de la exposición diaria y la intensidad de la frecuencia dominante, sin embargo la relación precisa exposición- respuesta aún no ha sido determinada. Se ha comprobado que se relaciona con una exposición prolongada, con un incremento exponencial a partir de los 12 años de trabajo.

Este síndrome está relacionado con el uso de herramientas de percusión para el trabajo de metales, amoladoras y otras herramientas rotativas, martillos percusores y perforadores utilizados en excavación, maquinaria vibrante empleada en el trabajo forestal y otras herramientas y procesos motorizados. Se han implementado distintos guantes anti vibración, que protegen contra el impacto laboral. Está reconocido como enfermedad de origen profesional en Argentina y en otros países.

Nuestra paciente relata mayor aparición del síntoma luego de su traslado a una zona con distinto clima y experimenta severidad moderada. Creemos que representa un caso atípico por varias razones:

– Por razones laborales la mayoría de los afectados son varones.

– No hemos hallado en la literatura revisada, la aparición de este síndrome en odontólogos

– El tiempo de manipulación (medido en años) de aparatos vibratorios es sensiblemente menor a lo relatado en otros reportes.

Si bien en este momento la paciente no presenta enfermedades subyacentes, seguirá en control, ya que presenta una temprana sensibilidad al vaso espasmo debido a vibraciones.

Nos parece importante considerar este síndrome como diagnóstico diferencial de Raynaud asociado a colagenopatías

 

Tabla N°1 Medición del grado de severidad del Sindrome de los dedos blancos por vibración

Fase Grado Síntomas

0 — Ningún ataque

1 Leve Ataques esporádicos que sólo afectan a las puntas de uno o más dedos

2 Moderado Ataques esporádicos que afectan a las falanges distal y media (rara vez también a la proximal) de uno o más dedos

3 Grave Ataques frecuentes que afectan a todas las falanges de la mayoría de los dedos

4 Muy grave Como en la fase 3, con alteraciones tróficas de la piel en las puntas de los dedos (ulceración o gangrena) 

 

Fuente: Stockholm Workshop 86 1987.

 

 

 

 

 

 

Bibliografía

 

 

 

1. Krajnak K.M; Waugh S.; Johnson C.; Miller G.; XU X; Warren C.; Dong RG: The effects of impact vibration on peripheral blood vessels and nerves. Industrial Health 2013

2. Freedman RR, Moten M, Migály P, Mayes M. Cold-induced potentiation of alpha 2-adrenergic vasoconstriction in primary Raynaud’s disease. Arthritis Rheum. 1993;36(5):685-90.

3. Aiba Y, Yamamoto K, Ohshiba S, Ikeda K, Morioka K, Miyashita K, Shimizu H . A Longitudinal Study on Raynaud’s Phenomenon in Workers Using an Impact Wrench. J Occup Health 2012; 54: 96–102

4. Yachi Y, Okada SSA, Yamashita T, Nagano C, Ikeda T. The origin of Raynaud’s phenomenon of occupational Studies on the diagnosis and pathogenesis. Occup. Environ. Med. 1971;28;353-357

5. Griffin MJ, Bovenzi M, Nelson CM. Dose-response patterns for vibration-induced white finger Occup Environ Med 2003;60:16–26.

6. Donati PM. Joël’s breaker: forty years of European vibration prevention. Ind Health. 2012;50(5):370-6