PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Dr. V. Quintero (Inmunólogo),
Fernando Gómez Daza.
Valencia, Venezuela
Masculino de 63 años con múltiples placas eritematosas ligeramente descamativas localizadas de forma generalizada de varios meses de evolución. El paciente ha consultado a diferentes galenos (Generales, Internistas, Infectólogos, Inmunólogos) sin mejoría clínica por lo cual el Inmunólogo me lo refirieren para descartar micosis superficial.
Caso presentado previo consentimiento informado del paciente.
¿Cuáles serían sus diagnósticos presuntivos y sus respectivos paraclínicos?
Actualización 17-Mayo-2014
Al realizarle la toma de la muestra por raspado con hoja de bistutí Nº 15 de forma vigorosa para el estudio micológico indicado por el facultativo, le hice una pregunta debido a la sospecha clínica que tenía en mente, ¿si le molestaba lo que le estaba haciendo? La respuesta fue que no le molestaba y no sentía nada. Acto seguido le dije que le iba a realizar otro procedimiento que orientaría al clínico en el diagnóstico definitivo de su patología. Le realicé una pequeña incisión con otra hoja de bistutí Nº 15 previa hipoxia con pinza curva en borde de una lesión de glúteo la cual tampoco le molestó el procedimiento. Inmediatamente procedí a realizar extendido en lámina portaobjeto de la linfa obtenida y se tiñó con Ziehl-Neelsen observando un bacilo ácido alcohol resistente sólido en aproximadamente 100 campos examinados.
Este caso se presenta para justificar el valor que existe en el binomio médico-bioanalista para llegar al diagnóstico definitivo de la patología y la necesidad de realizar el bioanalista otros exámenes no indicados en beneficio del paciente. Posteriormente el clínico refirió al paciente con el Dr. Eusebio Plasencia Jefe de Servicio de Dermatología Sanitaria del Edo. Carabobo para confirmar diagnóstico, clasificación clínica y tratamiento.
Biopsia
ID – a) Hanseníase forma Bordeline (Dimorfa) b) DD (diagnósticos diferenciais – Linfoma cutâneo fase inicial. Necessário: Biópsia + Histo + Ziehl-Wade no material de Biópsia. Edilson Egito, Dermatólogo, Brasil.
LEPRA BORDERLINE (BB)
Inicialmente, pense en lepra tuberculoide, pero el color amarillento en las nalgas y rodillas, me hace pensar en Xantomas Planos Difusos
cordialmente,
jairo
El examen es la biopsia,
jairo
Yo también pensé en Hansen como primera opción, pero las veo poco infiltradas y con pelo normal dentro de las placas. Desde luego que la biopsia es la que dará el diagnóstico. Algunas me recuerdan a la necrobiosis lipoídica, tampoco de puede descartar una micosis fungoides (entiéndase, un linfoma de la piel, no HONGOS).
Dr. José R. Sardi B.
Dermatólogo.
Caracas. Venezuela.
Excelentes los comentarios y los diagnósticos sugeridos, como decía mi Jefe de Servicio el Dr. Raúl Fachín V, el color asalmonado es sugestivo de algo grave como el Hansen o el Linfoma Cutáneo. En el Servicio de Dermatología Sanitaria se le realizó biopsia de piel que pronto se las mostraré. Es de hacer notar que la mayoría de estos paciente siempre le han indicado tratamiento con antimicóticos por largos periodos por ser un diagnóstico diferencial y por pensar los galenos que esta micobacteriosis no existe en la actualidad. Se deja el caso abierto para la discusión sobre el tratamiento, complicaciones y tiempo de la poliquimioterapia.
Fernando Gómez Daza
Valencia-Venezuela
El caso es interesante, y aunque creo que nos falta algunos datos sintomatológicos: Prurito ?, pero sobre todo anestesia ?
Considero que es un caso de lepra borderline tuberculoide.
Clínicamente estos casos se suelen confundir con mucha facilidad con dermatofitosis
Muy bonito caso. ( docencia )
Como decíamos ayer: Esas lesiones , y ese color ( color asalmonado , como el color que deja la nicotina en el fumador ) y claro esta, pruebas de sensibilidad etc, etc .
Igual Enf. De Hansen .
Y, para mi BT, Pausibacilar.
Hay dos razones que me motivaron a escribir, uno ante de solicitud del Lic. Fernando Gómez quien mantiene el valor de educar en cada uno de sus casos que le llegan y la otra razón es el fallecimiento en esta semana del maestro Jacinto Convit, quien se dedico su vida a la lucha contra la Lepra, creando una solidad y coherente red de asistencia e investigación a los enfermos no solo los de Lepra, sino de las enfermedades tropicales como son los Servicios de Dermatología Sanitaria dispersos en toda Venezuela y a vez unos centro de investigación más respectado y productivos del país como el Instituto de Biomedicina.
El presente caso me fue referido por su médico tratante, con el diagnostico de enfermedad de Hansen, y con el estudio de baciloscopia del Lic Gomez. Inicie realizando las pruebas de sensibilidad térmicas en la cual se evidencia trastornos anestésicos en algunas de las lesiones, otras de las lesiones de recientes aparición no presentaba alteración térmica; además de troncos nerviosos engrosados como los cubitales y ciáticos poplíteos externos. El cubital derecho sumamente engrosado y doloroso a la palpación y nivel de manos derecha se evidencia artropatía defórmate en mano derecha.
Por lo cual concluyo en los siguientes diagnósticos : 1.-Enfermedad de Hansen BT, 2.-Fenomeno reaccional tipo I 3.-Discapacidad grado II .
El tiempo de inicio de la enfermedad hasta iniciar el tratamiento transcurrió aproximadamente 2 años por lo cual estos casos es un ejemplo que siempre se debe publicar con el fin de tener presente esta enfermedad con el fin de evitar la discapacidades.
Al paciente se le inició tratamiento multibacilar adulto PQT-OMS (por presentar más de 5 lesiones y trancos nerviosos engrosados), tratamiento para el fenómeno reacional (Prednisona con descenso piramidal) y referido a unidad de fisioterapia para disminuir su limitación funcional de la mano afectada (no se evidencia en las fotografía del Lic. Gomez)
El reporte de la biopsia me corroboro posteriormente el diagnostico clínico un mes después.
Eusebio Plasencia
Valencia-Venezuela