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Caso Clínico Nº 68 para Diagnóstico

Dra. Luz Marina Aular, MSc. Fernando Gómez Daza. Valencia, Venezuela

Paciente masculino de 30 años de edad con trisomía del par 21 y atleta de alta competencia que acude a dermatólogo por presentar onicolis en pulgar derecho con abundante hiperqueratosis subungular que se extiende al pulpejo de aspecto verrucoide y lesión satélite en la segunda falange caracterizada por placa hiperqueratósica con costras adherentes poco pruriginosa de aproximadamente 1,5 cm de diámetro ambas de 2 meses de evolución. Concomitantemente presenta leve hiperqueratosis en bordes proximal y lateral del resto de las uñas y en algunas presencia de pitting. Por estas lesiones se le indica estudio microbiológico para su evaluación.

¿Qué diagnósticos presuntivos considera usted plantear?

En la próxima entrega se presentará los paraclínicos que sustentan el diagnóstico definitivo.

 

Figura 1
Figura 1
Figura 2
Figura 2
Figura 3
Figura 3
Figura 4
Figura 4
Figura 5
Figura 5

Caso presentado previo consentimiento informado del representante.


Actualización 16-AGOSTO-2014

Imágenes Paraclínicas:

Fig. 6: Examen directo con KOH 20% de la placa en 2ª falange de dedo índice D. Se observan abundantes huevos de Sarcoptes scabiei var. hominis. Estos elementos parasitarios también se apreciaron en las muestras tomadas de las uñas de mano (superficial y subungular)
Fig. 6: Examen directo con KOH 20% de la placa en 2ª falange de dedo índice D. Se observan abundantes huevos de Sarcoptes scabiei var. hominis. Estos elementos parasitarios también se apreciaron en las muestras tomadas de las uñas de mano (superficial y subungular)
"Fig.
Fig. 7: Detalle de la fig. 6. Se observan los huevos germinados y excremento de Sarcoptes scabiei var. hominis dentro del túnel realizado por la hembra en el estrato córneo obtenida por escarificado. En el túnel o surco se realiza la cópula muriendo posteriormente el macho, la hembra profundiza el surco iniciando la puesta de huevos con una frecuencia de 2 a 3 diarios durante el curso de su vida (4 a 5 semanas).
Fig. 8: Después de 3 a 4 días se produce la eclosión del huevo de Sarcoptes scabiei var. hominis emergiendo la larva del ácaro
Fig. 8: Después de 3 a 4 días se produce la eclosión del huevo de Sarcoptes scabiei var. hominis emergiendo la larva del ácaro
Fig. 9: Las larvas de 3 a 8 días se transforman en ninfas de Sarcoptes scabiei var. hominis que se puede confirmar por sus 3 pares de patas
Fig. 9: Las larvas de 3 a 8 días se transforman en ninfas de Sarcoptes scabiei var. hominis que se puede confirmar por sus 3 pares de patas
Fig. 10: Las ninfas se convierten en adultos a los 12-15 días. Hembra adulta de Sarcoptes scabiei var. hominis donde se detalla sus 4 pares de patas
Fig. 10: Las ninfas se convierten en adultos a los 12-15 días. Hembra adulta de Sarcoptes scabiei var. hominis donde se detalla sus 4 pares de patas
Fig. 11: Hembra adulta de Sarcoptes scabiei var. hominis por microscopía de campo oscuro
Fig. 11: Hembra adulta de Sarcoptes scabiei var. hominis por microscopía de campo oscuro

[youtube width=”390″ height=”300″]https://www.youtube.com/watch?v=z8S7xIkxhtE[/youtube] Fig. 12: Vídeo de hembra de Sarcoptes scabiei var. hominis donde se aprecian las ventosas pediceladas en los 2 primeros pares de patas y largas cerdas en los 2 últimos

 

Pregunta al foro:

¿Qué tratamiento elegirían para este paciente y a su grupo familiar?

En otra entrega se publicará la evolución del caso.

 


Actualización 20-AGOSTO-2014

 

Fig. 13: Evolución satisfactoria de las placas periungueales y en segunda falange. Todavía persiste onicolisis con abundante detritus subungular
Fig. 13: Evolución satisfactoria de las placas periungueales y en segunda falange. Todavía persiste onicolisis con abundante detritus subungular
Fig. 14: En el examen directo de control a las dos semanas con KOH 20% del detritus subungular se siguen observando huevos germinados, eclosionados y ácaros de Sarcoptes scabiei var. hominis pero en menor densidad parasitaria
Fig. 14: En el examen directo de control a las dos semanas con KOH 20% del detritus subungular se siguen observando huevos germinados, eclosionados y ácaros de Sarcoptes scabiei var. hominis pero en menor densidad parasitaria

Se le indica al paciente sumergir las uñas de las manos por 10 minutos con la loción azufrada en las noches y dejar secar espontáneamente hasta nuevo control a las dos semanas.

¿Qué otra alternativa terapéutica sugieren?

 

 

 

Acerca de Fernando Gomez-Daza

Msc. Universidad de Carabobo, Venezuela. Jefe de Laboratorio de Micología y Enfermedades Tropicales.

25 comentarios

  1. Neudo E. Matos P.

    Buenos días, interesante caso a pesar de algunos elementos que nos puedan distraer en el motivo de referencia del paciente, se aprecian signos clásicos de escabiosis costrosa en las lesiones de manos y de uñas, el pitting se puede correlacionar con el hecho que el paciente tenga de base otra patología de tipo psoríatica o dermatitis atópica que es frecuente observar en personas con trisomía 21.
    Por lo que mi diagnóstico se orienta hacia un caso de Escabiosis Costrosa asociada a Psoriaisis o dermatitis atópica.

  2. Hola, Mis saludos, realmente pienso que se trata de Psoriasis, tipo Acrodermatitis continua de Hallopeau, que tiene afectacion Ungueal.

  3. Adolfo Gómez Agámez

    En primera instancia pensaria en Psoriasis ungueal.
    CLINICA DE LA PIEL
    DR ADOLFO GOMEZ AGAMEZ

  4. Escabiosis. ( Sarna costrosas en un paciente con manos de trisomia 21.De acuerdo con el Dr. Neudo.

  5. con el Sindrome de Down… considero que esto podría ser autoinducido… un tic traumático con la uña sobre las otras uñas y el tejido adyacente (liquen simple crónico)…
    Cordialmente,
    jairo

  6. carolina cequeda

    Psoriasis tipo acrodermatitis de hallopeau

  7. DR. ALVARO RHONY ORELLANA A.

    MUY BUEN CASO.

    LA ASOCIACION “PSORIASIS-ONICOMICOSIS” NO ES TAN INFRECUENTE, SEGUN LITERATURA MUNDIAL DEL 10 AL 67%, CONSIDERANDO OTROS ASPECTOS COMO EL FACTOR GENETICO EN ESTE CASO.
    PIENSO QUE SE TRATA DE PSORIASIS+ONICOMICOSIS ASOCIADO A LIQUEN SIMPLE CRONICO EN 2DA FALANGE.

    SALUDOS.
    ATTE.
    DR. ALVARO RHONY ORELLANA A.
    DERMATOLOGO-MICOLOGO

  8. José A Román G

    Hace cierto tiempo tuve un caso algo parecido, una verruga subungueal, que por su persistencia, se le practicó estadio histopatológico y resulto un carcinoma verrugoso, según la >Biopsia

  9. ID – Psoríase (Acrodermatite de Hallopeau) e Psoríase ungueal. Edilson Egito, Dermatólogo, Brasil.

  10. La hiperqueratosis (compacta) subungular de dedo indice puede corresponder a un Condroma subgueal y el pitting y las placas eritematodescamativas parecen corresponder a otra entidad clinica del grupo de las Eritematodescamativas como Psoriasis o Dermatitis atopica…

  11. Nilton Di Chiacchio

    As lesões subungueais são sempre uma surpresa. Principalmente em casos como esse em que vários colegas sugerem vários diagnósticos. Nesses casos temos de solicitar exames subsidiários para esclarecimento. Exame micológico direto, Raio X da falange distal, USG e biópsia tanto da lesão como da matriz ungueal. A melhor hipótese,na minha opinião é acrodermatite de Hallopeau,porém podemos ter surpresa. Seria interessante o “follow up”.

  12. Fernando Gómez Daza

    Todos los diagnósticos plateados son pertinentes y válidos para el caso clínico presentado. A excepción de algunos todos se pueden confirmar con la observación al fresco del detrirus subungular o escamas de la placa del dedo. En la onicomicosis obviamente se observarían elementos fúngicos, en psoriasis células epiteliales planas con núcleos pignóticos (paraqueratosis) y en escabiosis costrosa abundantes estados parasitarios del Sarcoptes lo que se justifica tener un microscopio a la mano en el consultorio o una buena relación con un microbiólogo y así tener oportunamente un resultado preliminar. Como bien lo dice mi amigo Álvaro Orellana la asociación onicomicosis/psoriasis ungular no es baja, a todo paciente con psoriasis hay que evaluar esta asociación. En pocos días presentaré las imágenes del fresco que evidencia el agente etiológico y confirmaría unos de los diagnósticos clínicos que ustedes plantearon.
    Gracias por participar en pro de la educación médica continua.
    Fernando Gómez Daza

  13. Neudo E. Matos P.

    Si observamos con detenimiento y con aumento el dedo índice mas afectado en la cuarta foto a nivel de la primera falange justo donde se observa la letra p del sello de agua de “micopiel” se podrán ver un grupo de pápulas alineadas que recuerdan el trayecto lineal característico de la ovoposición sarcóctica, mi diagnóstico sigue orientado hacía una sarna costrosa.

  14. Fernando Gómez Daza

    Buen día amigos, tarde pero seguro… Están publicadas las imágenes que confirman la dermatosis para la nueva discusión del caso.
    Pregunta al foro:
    ¿Qué tratamiento elegirían para este paciente y a su grupo familiar?
    En otra entrega se publicará la evolución del caso.
    Fernando Gómez Daza
    Valencia-Venezuela

  15. José R. Sardi B.

    Bonita presentación. Felicitaciones Fernando Gómez.
    Dr. José R. Sardi B.
    Dermatólogo.
    Caracas. Venezuela.

  16. Neudo E. Matos P.

    Buenas tardes, Excelentes fotos Fernando y gracias por refrescarnos el ciclo de vida del Sarcoctes dentro de las alternativas terapéuticas Para las diferentes formas clínicas de la sarna o escabiosis se han descrito diversos tratamientos tópicos y/o sistémicos. Así, se han indicado como tratamiento tópico de elección: lindano o hexacloruro de gammabenzeno al 1 % en crema o loción; crotamitón al 10 % en crema o loción; permetrina al 5 % en crema, emulsiones de benzoato de bencilo al 25 % o al 22,5 % con disulfirám al 2 %, azufre precipitado; tiabendazol; nitrofurazona al 2 %; malation al 0,5 %; triclorohidroxietilfosfórico; DDT o diclorodifeniltricloroetano; paraminobenzoato de etilo al 1-3 %; hexaclorociclohexano al 5 % (gamexán); sulfuro de fosfotirosina al 5 ó 10 %, en vaselina. También se han utilizado terapias sistémicas para tratamiento etiológico: mintezol; tiabendazol; metotrexato; cotrimoxazol.
    Sin embargo en los últimos años ha surgido una nueva posibilidad de tratamiento por vía oral, que es la ivermectina, fármaco de propiedades antihelmínticas de uso sistémico que fue aprobado por la FDA para el tratamiento de la estrongiloidiasis y la oncocercosis el 25 de noviembre de 1996. Aunque no está indicada oficialmente para el tratamiento de la escabiosis, se ha utilizado en la sarna humana de forma experimental en muchos estudios, con resultados alentadores y con efectos secundarios de escasa importancia, demostrando tener gran eficacia en el tratamiento de la escabiosis a dosis de 200 ug/kg en una sola toma.
    HISTORIA: Los investigadores de Merck Sharp Dohme, en 1975 evaluaron miles de muestras de tierra incluyendo 54 provenientes del Instituto Kitasato de Japón, en busca de posibles agentes de valor terapéutico en animales; una muestra de tierra proveniente de un campo de golf en Japón resultó ser sorprendentemente poderosa contra parásitos. Habiendo comprendido el potencial del hallazgo se estableció un equipo interdisciplinario de investigación, dirigido por el Dr. WILLIAMS CAMPBELL, un veterinario investigador de la División de Sanidad Animal, que también se interesaba por enfermedades parasitarias en seres humanos, quien con su equipo descubrió la Ivermectina, un compuesto lactona macrocíclico similar a antibióticos macrólidos sin actividad antibacteriana, pero con actividad antiparasitaria.

    En 1978 el mencionado investigador probó la Ivermectina contra parásitos intestinales en caballos con éxito y señaló que esta droga era también efectiva contra Onchocerca volvulus que causa la “ceguera de los ríos”.

    El 24 de febrero de 1981 en Dakar, Senegal el primer paciente humano parasitado con Onchocerca volvulus fue expuesto voluntariamente a la prueba terapéutica clínica. Los resultados demostraron que una dosis única anual de 150 a 200 microgramos de ivermectina por kilogramo de peso corporal, después de un mes reducía a casi cero la densidad en la piel de los parásitos mencionados.

    Cuando se obtuvo información convincente para demostrar que el compuesto era seguro y efectivo, Merck Sharp Dohme contactó a la Organización Mundial de la Salud y en 1982 las dos organizaciones empezaron un programa de investigación conjunta sobre el uso de la ivermectina en seres humanos. En este momento, el Dr Campbell entregó el proyecto a los doctores Mohammed Aziz y Kenneth Brow, quienes trabajan
    en el desarrollo de productos de salud para aplicación humana en la compañía.

    En 1987, al final del proceso de experimentación clínica, se formuló ivermectina para uso humano vía oral y empezó el Programa de Control de la Oncocercosis en países africanos, en el que a las personas se les daba a tomar ivermectina una vez al año durante 12 años, que es el promedio de ciclo de vida de estos parásitos. El Programa de Eliminación de la Oncocercosis de las Américas, similar al programa en África, se inició en 1993. Para 1997, después de la primera década del programa, más de 18 millones de personas estaban siendo tratadas anualmente con ivermectina, a través de los esfuerzos combinados de la Organización Mundial de la Salud, el Banco Mundial, más de una docena de organizaciones de desarrollo no gubernamentales y numerosos ministerios de sanidad. Esta amplia información confirma la seguridad del uso de la ivermectina en seres humanos a las dosis indicadas.

    Por lo que considero apropiado tratarlo con IVERMECTINA A 200 ug/kg peso. al núcleo familiar, pero al paciente se le debe repetir nuevamente a los 15 días, ya que las concentraciones terapéuticas se mantienen por 3 días, y solo son capaces de inhibir y paralizar las formas adultas y esterilizarlas, puede que las larvas que eclosionan de los huevos depositados tardíamente permanezcan vivas y reactiven la enfermedad. además de Ivermectina las medidas sanitarias generales, hervir ropa de uso diario y de cama, la aplicación de lociones azufradas pueden (HMNZ loción que aprendimos en el post-grado con la Dra. Marlene Mendoza y Dr. Raul Fachin) sería una buena alternativa por 21 días.

  17. Neudo E. Matos P.

    Dermatol. peru. 2003; 13 (1): 17-29

    TRATAMIENTO DE ESCABIOSIS HUMANA CON IVERMECTINA VÍA ORAL DOSIS ÚNICA

    Dra. Emma Escalante Jibaja; Dr. Luis Valdivia Blondet*

  18. Maribel Esperanza Dolande Franco

    Excelente presentación fotos y video espectacular Fernando. Te felicito!

  19. Parabéns ao autor “Fernando Gomez”. Eu mesmo fui um dos que diagnosticaram erroneamente! Concluindo, diagnóstico final: Sarna Crostosa (antiga Sarna Norueguesa). Minha conduta seria: a) Ivermectina oral; posologia de acordo com peso do paciente, dose semananal, por 3 semanas. b) Enxofre precipitado a 10.0 %em creme ou vaselina estéril, uso diário a noite, até a cura das lesões. Excelente imagens da Pesquisa do Ácaro e seus ovos. Insisto que todo Dermatólogo deve ter em seu consultório, Microscópio profissional. Eu tenho há mais de 30 anos. Um grande abraço, Edilson Egito, Dermatólogo, Brasil.

  20. Fernando Gómez Daza

    Agradecido por los elogios, dan fuerza para seguir esta labor docente. Se actualizó el caso clínico de Sarna Costrosa con el tratamiento elegido y la evolución clínica. Esperando sus comentarios respectivos en beneficio de la educación médica continua y del paciente.
    Fernando Gómez Daza
    Valencia-Venezuela

  21. Rolando Hernández Pérez

    Excelente caso, buena serie iconografía, gracias Fernando.
    Es importante recordar el tratamiento (retratar) a los 15 o 21 días por el ciclo del sarcoptes scabiei var. Hominis, además es vital el tratamiento del grupo familiar social, sin esto es imposible un buen tratamiento.
    Gracias
    Rolando Hernández Pérez

  22. luz marina aular achado

    Buenas noches, quisiera felicitar al Lic. Fernando Gómez Daza, siempre haces de un caso común o sencillo un excelente caso, el registro iconográfico es impecable y nos recuerda la necesidad de repasar.
    Referente al paciente fue tratado con Ivermectina 200ug/Kg peso por el colega Eusebio Plasencia, quien una vez lo había tratado por cuadro similar hacia algún tiempo, la cual repitió a los 15 días, en la evaluación del paciente de hoy ya no hay lesiones activas ni costrosas. El núcleo familiar fue tratado al igual que compañeros de trabajo.
    Ciertamente un caso como este nos recuerda y justifica tener en el consultorio un microscopio, pero las buenas relaciones con mi microbiólogo me ha hecho descuidar el uso de ese instrumento de forma rutinaria.
    Nuestra práctica clínica debe apoyarse en accesorios como el microscopio, la luz de Wood, una lupa con buena luz mejor si es polarizada, el dermatoscopio, que enriquece nuestra practica y dan al paciente una mejor y mayor atención.
    Agradecida de todos los cometarios en especial del Dr. Neudo Matos por su excelente aporte.
    Como dato de interés les informo que este joven es el campeón mundial de patinaje artístico en las olimpiadas especiales, título que piensa defender el próximo año, además que trabaja para su manutención y ayudar a su mamá, lee, pinta y escribe poemas. Un ser humano verdaderamente especial.
    Luz Marina Aular Machado
    Valencia-Venezuela

  23. Neudo E. Matos P.

    Buenas noches, en relación al tratamiento, sabemos que contamos con la Ivermectina, que solo actúa en las formas adultas, en las ninfas y en las formas larvarias de algunos parásitos, por lo que se debe tratar a todo el núcleo familiar, y a los sintomáticos se les debe dar una segunda dosis de preferencia entre los 15 días a 21 días por aquellos huevos que fueron depositados de forma tardía, las hembras con huevos fecundados y que no han sido expulsados debido al efecto farmacológico de la Ivermectina. Peros los que ya estan fuera de la hembra son todos viables y continuaran su ciclo vital si no son interrumpido por otra dosis. aqui un resumen de mi comentario anterior sobre éste medicamento

    La ivermectina es un potente antiparasitario, activo contra ectoparásitos como arácnidos: escabiasis (Sarcoptes scabiei) y demodecidosis (Demodex folliculorum) e insectos: piojos (Pediculus humanus var capitis y corporis, y Pthirus pubis), pulga de la arena (Tunga penetrans) y larvas de mosca más comunes en miasis (Ermatobia hominis, Cordylobia anthropophaga, Cuterebra spp., Wohlfahrtia vigil y W opaca). Nemátodos en los que se encuentran ascariasis (Ascaris lumbricoides), enterobiasis (Enterobius vermicularis), tricocéfalo (Trichuris thichiura), estrongiloidiasis (Strongyloides stercoralis), Filariasis u oncocercosis (Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Mansonella perstans y ozzardi, así como Onchocerca volvulus), larva migrans (Ancylostoma braziliense) y es el tratamiento de elección en gnathostomiasis (Gnathostoma spinigerium).
    Requiere ser ingerido por el parásito para ocasionar su parálisis y muerte. No tiene actividad en los huevecillos de los parásitos, solo actúa sobre las etapas larvaria o ninfa y adulta. Estimula la liberación del ácido gamma-aminobutírico (GABA) de las terminales nerviosas y fortalece su unión a los receptores postsinápticos, bloquea, de esta manera, la transmisión química a través de la sinapsis nerviosa que utiliza canales aniónicos dependientes de glutamato o canales de cloro dependientes de GABA, lo que interrumpe el estímulo excitatorio en las sinapsis interneuronales de los nemátodos y en la unidad neuromuscular de los artrópodos.
    Los alimentos grasos incrementan su biodisponibilidad 2.5 veces. Se absorbe rápidamente y casi en su totalidad después de su administración oral, 4 horas después alcanza un pico máximo de 46.6 ng/mL, que disminuye lentamente, sin embargo, sus metabolitos duran más tiempo sugiriendo reciclaje enterohepático. La vida media es de 36 horas.
    Tiene una alta afinidad a proteínas plasmáticas, principalmente albúmina, uniéndose hasta el 93%. Tiene una amplia distribución en todo el cuerpo y estudios en animales han demostrado que se acumula en mayor concentración en tejido adiposo y en hígado. Se distribuye en bajas concentraciones en la leche materna, alcanzando su pico máximo entre las 4 y 12 horas después de su administración.
    IVERMECTINA no afecta a los humanos porque el GABA y sus receptores están confinados en el sistema nervioso central (SNC), que se encuentra protegido por la barrera hematoencefálica, en la que se encuentra la glicoproteína-P, una bomba de eflujo que impide su paso y que se expresa desde etapas tempranas de la angiogénesis del cerebro, su presencia en esta fase es importante debido a que la barrera placentaria no es efectiva en contra de metabolitos lipofílicos tóxicos ingeridos por la madre, en cambio, la glicoproteína-G limita su paso para proteger el cerebro en desarrollo.
    La ivermectina se metaboliza parcialmente a nivel hepático. Estudios in vitro indican que su principal metabolismo se da por el citocromo P-450 (CYP) Isoenzima 3A4. Tanto el fármaco original como sus metabolitos se excretan principalmente en las heces, a lo largo de los 12 días posteriores al tratamiento. Menos del 1% de la dosis administrada se elimina en orina.

  24. Palavras da colega Dra. Luz Marina “Nuestra práctica clínica debe apoyarse en accesorios como el microscopio, la luz de Wood, una lupa con buena luz mejor si es polarizada, el dermatoscopio, que enriquece nuestra practica y dan al paciente una mejor y mayor atención.”
    Espetacular observação, tenho todos esses acessórios em meu consultório e recomendo a todos. Edilson Egito. Dermatólogo, Brasil.

  25. Luz Marina Aular Machado

    BUENAS NOCHES, DE VERDAD QUE ME SIENTO MUY COMPLACIDA CON TODOS LOS COMENTARIOS QUE SE HAN REALIZADO AL CASO QUE PRESENTAMOS, CREO QUE VERDADERAMENTE SE REALIZÓ UN REPASO Y ACTUALIAZACIÓN EN TODO LO REFERENTE A LA ESCABIOSIS Y SARNA COSTROSA-
    El paciente fue tratado con Ivermectina oral y lociones azufradas tópicas por 21 días, se mantendrá en control mensual por mi persona y el colega Eusebio Plasencia.
    Mil gracias a todos.
    Luz Marina Aular Machado
    Valencia-venezuela

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