Infeccion por virus del chikungunya

Martha Miniño
República Dominicana

Denominada también Artritis Epidémica o Fiebre de Chikungunya, fue descrita originalmente en Tanzania, Africa, en 1953. En los actuales momentos existe una epidemia que azota República Dominicana y otras islas del Caribe, con casos que aparecen en regiones de Sudamérica y otras regiones.

Algunos autores han propuesto que su nombre proviene del bantú, idioma de Tanzania, raíz verbal del kungunyala del Makonde y que significa retorcerse, secarse. Otros autores han propuesto la teoría de que proviene del swahili. (1)

La distribución de la enfermedad, hasta hace unos pocos años, había sido endémica en el continente africano, con pocos casos en Asia. Se describe que cruza el océano Indico en el 2005 y causa una enorme epidemia en la India, donde ha tenido varios brotes, para el 2007, aparece en Ravena, Italia y en el 2010, en España, llegando a las Antillas en el 2013. (2)

Está causada por un Alfavirus de la familia Togaviridae, virus de ARN, el cual es transmitido por el mosquito cuando el huésped se encuentra en fase infecciosa, y que puede encontrarse en algunos mamíferos como el simio y algunos animales domésticos. (3, 4)

Comparte con el Dengue el vector, el mosquito Aedes aegypti, aunque han aparecido algunas mutaciones, y la enfermedad también es transmitida por el mosquito Aedes albopictus (Mosquito del Tigre Asiático).   La abundancia de este insecto en regiones de Asia como India, y la evolución molecular del virus   través de mutaciones de su de su cubierta glicoproteína, E1, han permitido que esta especie de mosquito sea un nuevo medio transmisor y el desarrollo de nuevos brotes. (5, 6)

Aunque no está demostrado todavía, se cree que el período de incubación es de dos a siete días tras la picadura, con un promedio de inicio de síntomas a las 48 horas tras ser picado por el mosquito; la mayoría de los casos tienen un curso leve, y sólo se documenta muerte en 0.4%, cuentan como grupos de riesgo los recién nacidos y lactantes desnutridos, las embarazadas y los ancianos, así como las personas con inmunodeficiencias. (7)

El cuadro inicia bruscamente con fuertes artralgias y mialgias que pueden producir discapacidad, acompañadas de intensa cefalea, fiebres elevadas, 39-40 grados centígrados o hasta más. Los dolores persisten por varios días, hasta una semana inclusive, e incluso reaparecer varios meses luego. Existe una alta viremia de 3 a 4 días, pero usualmente ésta desaparece al quinto día. (1, 3)

Las artralgias y mialgias pueden reaparecer tras la fase aguda, considerada como fase sub-aguda, momento ésta en que el paciente no transmite la enfermedad. Dicha afección atacará los mismos lugares que en la fase aguda y podrán ser igual de intensa o de menor grado. Estos brotes pueden persistir por semanas o varios meses.

De hecho, estas artralgias tienen predilección por las zonas de inflamación crónica, y pueden ser causantes de gran discapacidad. En muchos casos el paciente se queja de graves dolores que no le permiten moverse o caminar y tienen que ser hospitalizados para sedación y analgesia.

Los pacientes con cualquier tipo de artritis, psoriática, reumatoidea, entre otras experimentarán en muchos casos graves dolores. Sin embargo algunos, en particular los que se encuentran bajo régimen de anti palúdicos experimentan poco dolor.

El laboratorio revela una Proteina C Reactiva altamente positiva y una Eritrosedimentación muy elevada; puede haber leucopenia y trombocitopenia discretas, y relativa linfocitosis, en otros casos los valores resultan normales; las transaminasas pueden elevarse. No se reportan trastornos de la coagulación ni disminución importante de plaquetas.

 

La mayoría de los pacientes reporta erupción cutánea, de evolución céfalo caudal, que aparece tras el cuadro febril, tal como el exantema súbito, y que puede acompañarse o no de prurito variable. (8)

Dicha erupción por lo general es de tipo exantemático, papulosa, de forma difusa y diseminada, color rosa a rojo intenso, pero cuyo color puede pasar desapercibido en las pieles de color. También puede presentarse con el aspecto de habones urticarianos y se han descrito cuadros semejantes a urticaria y angioedema, pues también produce edema, el cual es más característico en manos y pies y que puede durar varias semanas o hasta meses. Dicho edema no produce fóvea y se acompaña de dolor y deformidad.

Son más raras las lesiones de tipo purpúricas, que se consideran están relacionadas con trombocitopenia local y otros como un fenómeno de Arthur o daño directo del virus al endotelio capilar (9, 10) que pueden producir infartos y hemorragias, con necrosis distales de dedos, acrocianosis, entre otros. También se han visto lesiones acrales de tipo trombóticas, aunque las pruebas de laboratorio se encuentran dentro de niveles normales.

Típicamente afecta extremidades, porción superior del pecho, o bien todo el tronco, a veces afecta la cara. Durante el tiempo de la erupción persistirán las artralgias y mialgias, las cuales se tornarán cada vez más leves. El prurito es variable, puede ser muy intenso e insoportable y en otros individuos puede resultar ligero.

No todos los pacientes afectados por Chikungunya presentarán cuadro cutáneo.

Existen casos atípicos, en particular en los más pequeños, en los que las lesiones pueden ser grandes, ampollares y hasta semejar eritema polimorfo o síndrome escaldado y que fácilmente se infectan. Las lesiones al involucionar dejan máculas pardas u oscuras de tipo post-inflamatorias. Puede existir lesiones acrales descamativas, que también pueden interesar genitales (8, 9, 10)

Puede provocar eritema difuso generalizado con o sin fotofobia y fotosensibilidad, así mismo afecta conjuntivas, con discreto a moderado eritema. Algunas personas pueden desarrollar queilitis difusa de labios, con erosiones y costras, en otras se han observado lesiones de tipo aftosas, que pueden resultar dolorosas, en otros las lesiones pueden impedir la masticación y deglución, así como el habla. (9)

La histopatología de piel revela infiltrados de mononucleares que interesan los vasos sanguíneos, a veces acompañados de algunos melanófagos. En algunos casos puede haber ampollas con espongiosis y queratinocitos necróticos. La inmunohistoquímica revela que estos infiltrados están compuestos mayormente por linfocitos CD3 con predominio de CD8. (9)

Otro aspecto importante son las adenopatías que pueden en algunos casos constituir el único signo cutáneo de la enfermedad. Pueden ser dolorosas y persistentes y confundirse con otros procesos, incluidas la tuberculosis y hasta linfoma. (11)

Los pacientes con dermatosis previas podrán experimentar exacerbación de su cuadro cutáneo, en particular en dermatitis atópica, psoriasis, liquen plano. En otros y sin patología de piel previa, posterior al cuadro viral pueden desarrollar afecciones como psoriasis u cualquier otra patología cutánea, pueden oscurecer y alterar la clínica de la lepra borderline tuberculoide, exacerbar erupciones liquenoides de todo tipo, xerosis, eritema nodoso y algunos pacientes de lupus pueden reactividad la enfermedad con aumento del eritema de lesiones discoides o aparición de nódulos en codos (observación personal). (9)

En embarazadas se corre el riesgo de que el feto pueda desarrollar trastornos neurológicos y en este grupo se considera la infección como de muy alto riesgo, por lo que es preferible hospitalizar y hacer un seguimiento muy estrecho del producto, ya que el virus puede atravesar la placenta, aunque los anticuerpos pueden proteger al producto hasta los nueve meses de edad. (12, 13)

Se ha podido demostrar que el sincitio-trofoblasto es bastante resistente a la infección por el virus de la Chikungunya, por lo que se ha confirmado que la mayoría de los casos en bebés se deben a transmisión durante el nacimiento. (14)

En embarazadas las pérdidas y abortos son mucho más frecuentes en el grupo afectado por el virus y existe un mayor riesgo de malformaciones congénitas dentro de este grupo.(12)

Los cultivos del virus han demostrado que causa la muerte de células vertebradas, con mecanismos que varían según su ubicación y las interleuquinas involucradas. (15) Lemant et al. han demostrado inclusiones virales intra-citoplasmáticas dentro de los miocitos cardíacos y las células de Kupffer del hígado, pero no se ha estudiado la piel. (16)

Las complicaciones son variadas, raras y ocurren sólo en casos atípicos o bien en niños, en quienes existe un mayor riesgo de desarrollar meningo-encefalitis, convulsiones, síndrome Guilian Barre, hasta en un 14%. (17)

El diagnóstico se realiza en base a la sintomatología, aunque hay pruebas de laboratorio como la hemoaglutinación indirecta, pero se prefiere la determinación por ELISA. (18, 19)

Algunos autores prefieren la detección del virus a través de la PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa) más que el examen de los anticuerpos IgM, que pueden persistir por varios meses tras la infección y pueden reflejar falsamente una infección más que el ataque agudo de la misma. (20)

Puede confundirse con el Dengue clásico, que también presenta artralgias, fiebres, erupción cutánea, así como petequias, dolor retro-ocular, entre otros. (Ver Tabla). La erupción del Dengue, a diferencia de la Chikungunya aparece inicialmente, e incluso puede preceder a la fiebre.

Otras patologías que son diagnóstico diferencial incluyen el Eritema Multiforme y el Síndrome de Steven Johnson cuando aparecen las ampollas, y en los más pequeños el Síndrome de Piel Escaldada. Otros casos pueden semejar urticaria, angioedema y enfermedades virales exantemáticas como la rubeola.

Es muy importante destacar que tanto la infección por Chikungunya como el Dengue pueden ocurrir simultáneamente y agravar el pronóstico de la afección, con mayor riesgo de desarrollar complicaciones y hasta la muerte. (21, 22)

La enfermedad confiere inmunidad, por lo que quien la padece no la volverá a experimentar. No se conoce si existe predisposición genética como el dengue, tampoco existe vacuna comercial, aunque existen países en Asia que han desarrollado sus propias versiones. (23)

El tratamiento es sintomático, reposo, hidratación y uso de analgésicos como el acetaminofén; ha habido reportes esporádicos del uso de cloroqina, pero ésta puede aumentar la replicación del virus. (24)

No se recomienda el uso de fenacos ni profenos, aunque algunos autores los incluyen. La experiencia personal ha demostrado que el uso de altas dosis de complejo B con o sin esteroides son útiles para aliviar los dolores que se presentan en las fases posteriores de la enfermedad. En los casos de fiebres y convulsiones se emplea el diazepán o cualquier otro relajante como el clonazepán.

Existen estudios avanzados de sustancias novedosas como las Trigocherrierina A (1) y el trigocherriolido E (2), que son capaces de inhibir la replicación del virus de la Chikungunya, en particular el primero. (25)

La prevención es la eliminación, erradicación de los mosquitos y sus fuentes.

 

 

Casos

No. 1

Femenina, 50 años, procedente y residente en Haina, sur del país. Acude por erupción muy pruriginosa, presente en manos, antebrazos y muslos, que apareció tras episodio de artralgias, mialgias y fiebres muy altas, siendo diagnosticada de Fiebre de Chikungunya y tratada con acetaminofén y reposo.

 

No.2

Femenina, 31 años, paciente de Psoriasis en terapia con Etanercept, residente en Santo Domingo, quien desarrolla episodio viral leve, con artralgias, cefalea y fiebre ligera. Descontinúa etanercept e inicia acetaminofén. Tras episodio de fiebres inicia erupción papulosa, rojiza, asintomática, que involuciona pocos días después.

 

No. 3

Femenina 35 años, residente en Santo Domingo, inicia cuadro de fiebres, artralgias, mialgias y cefalea. Es diagnosticada de Fiebre de Chikungunya y enviada a su casa para reposo y tratamiento con AINES. Cinco días luego inicia erupción popular, rojiza, de carácter asintomático, mientras persisten las artralgias, aunque en menor grado.

 

Caso 4

Femenina 27 años, residente en La Colonia, provincia San Cristóbal, al sur del país, quien desarrolla cuadro agudo de malestar general, postración, dolores musculares y articulares y fiebres elevadas no termometradas. Es diagnosticada de Fiebre de Chikunguya y enviada a su casa con tratamiento de acetaminofén, hidratación y reposo. A los pocos días de iniciar cuadro febril desarrolla erupción pápulo maculosa en todo el cuerpo, acompañada de prurito insoportable, la cual es manejada con lociones blancas y antialérgicos. Involuciona una semana más tarde.

 

Caso 5

Masculino, 31 años, quien inicia cuadro febril agudo con postración, artralgias y mialgias. Ala semana inicia erupción de tipo exantemática generalizada, con áreas de aspecto urticariano en pabellones auriculares, hombros y parte de la frente, así como edema de labio inferior, costras y erosiones, leve conjuntivitis y fotofobia, acompañados de intenso prurito y dolor plantar que impide caminar. Exiten adenopatías cervicales. Se maneja con hidroxicina 25 mg tid, lociones secantes y reposo. Las lesiones involucionan diez días luego.

 

 

 

 

 

 

Referencias

1. Ross RW. The Newala epidemic III; the virus: isolation, pathogenic properties and relationship to the epidemic.J Hyg (Lond). 1956;54:177–1
2. Ravi V. Re-emergence of chikungunya virus in India.Indian J Med Microbiol. 2006;24:83–84.
3. Center for Disease Control and Prevention (CDC). Chikungunya fever diagnosed among international travelers–United States, 2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007; 56: 276–277.
4. Kuniholm MH, Wolfe ND, Huang CYH, Mpoudi-Ngole E, Tamoufe U, Burke DS, Seroprevalence and distribution of Flaviviridae, Togaviridae, and Bunyaviridae arboviral infections in rural Cameroonian adults.Am J Trop Med Hyg. 2006;74: 1078–10
5. Kumar NP, Joseph R, Kamaraj T, Jambulingam P. A 226 V mutation in virus during the 2007 Chikungunya outbreak in Kerala, India. J Gen Virol 2008; 89: 1945–1948.
6. Reiter P, Fontenille D, Paupy C. Aedes albopictus as an epidemic vector of chikungunya virus: another emerging problem? Lancet Infect Dis. 2006;6: 463–46
7. Robillard PY, Boumahni B, Gérardin P, Michault A, Fourmaintraux A, Schuffenecker I, Vertical maternal fetal transmission of the chikungunya virus. Ten cases among 84 pregnant women. Presse Med. 2006;35: 785–78
8. Inamadar AC, Palit A, Sampagavi VV, et al. Cutaneous manifestations of Chikungunya fever: observations made during a recent outbreak in South India. Int J Dermatol 2008; 47: 154–159.
9. Pakran J, Mamatha G, Najeeba R, Riyaz A, Sandhya G, et al. Purpuric macules with vesiculobullous lesions: a novel manifestation of Chikungunya Int J Dermatol 2011, 50. 61-69.
10. Robin S, Ramful D, Zettor J, et al. Severe bullous skin lesions associated with Chikungunya virus infection in small infants. Eur J Pediatr 2010; 169: 67–72.
11. Mukundraj K, Pereira I, deSa S, Gomes E. Painful cervical lymphadenopathy: An unusual presentation of chikungunya. Int J Appl & Basic Med Research. Jan2014 (4) 1: 47-49
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13. Watanaveeradej V, Endy TP, Samakoses R, Kerdpanich A, Simasathien S, Polprasert N, Transplacentally transferred maternal-infant antibodies to dengue virus.Am J Trop Med Hyg. 2003;69: 123–12
14. Ramful D, Carbonnier M, Pasquet M, Bouhmani B, Ghazouani J, Noormahomed T, Mother-to-child transmission of chikungunya virus infection.Pediatr Infect Dis J. 2007;26: 811–81
15. Couderc T, Chrétien F, Schilte C, Disson O, Brigitte M, Guivel-Benhassine F, A mouse model for chikungunya: young age and inefficient type-I interferon signaling are risk factors for severe disease.PLoS Pathog. 2008;4:e29
16. Lemant J, Boisson V, Winer A, et al. Serious acute chikungunya virus infection requiring intensive care during the Réunion Island outbreak in 2005–2006. Crit Care Med 2008; 36: 2536–2541.
17. Lewthwaite P, Vasanthapuram R, Osborne J, Begum A et al. Chikungunya Virus and Central Nervous System Infections in Children, India. Emergency Infectious Dis 2009, Volume 15, Number 2
18. Grivard P, Le Roux K, Laurent P, Fianu A, Perrau J, Gigan J, Molecular and serological diagnosis of Chikungunya virus infection.Pathol Biol (Paris). 2007;55: 490–494.
19. Martin DA, Muth DA, Brown T, Johnson AJ, Karabatsos N, Roehrig JT. Standardization of immunoglobulin M capture enzyme-linked immunosorbent assays for routine diagnosis of arboviral infections.J Clin Microbiol. 2000;38: 1823–182
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24. Bettadapura J, Herrero L, Taylor A,   Suresh M. Approaches to the treatment of disease induced by chikungunya Indian Journal of Medical Research. Nov2013(138)5: 762-765.
25. Bourjot M, Leyssen P, Neyts J. Dumontet V. Litaudon M. Trigocherrierin A, a Potent Inhibitor of Chikungunya Virus Replication. Mar2014, 19(3): 3617-3627.