PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Dra. Luz Marina Aular Machado
(Médico Dermatólogo) Clínica El Viñedo;
Dra. Adriana Abreu Di Lugo
(Médico Oftalmólogo) Clínica Oftalmológica El Viñedo;
Lic. Fernando Gómez Daza
(Micólogo). Valencia, Venezuela
Se trata de paciente masculino de 19 años de edad, natural y procedente de Valencia. Quien consulta por presentar ardor, eritema y lagrimeo en ambos ojos acompañado de enrojecimiento facial. Al examen físico se evidencia eritema facial con discreto edema, presencia de pápulas y pústulas que afecta incluso borde de los párpados, abundante oleosidad, sensación de prurito y ardor en la cara que compromete ambos ojos, lagrimeo y eritema conjuntival de dos semanas de evolución.
Antecedente: consultó hace un año por Acné inflamatorio el cual mejoró con tratamiento tópico a base de antibióticos, retinoides, jabones antiseborreicos y protector solar. Sin control desde hace un año.
Valorado por Dermatología y Oftalmología.
Caso presentado previo consentimiento informado del paciente.
Actualización 21 Febrero 2015
2da Parte
Refieren al paciente al Laboratorio de Micología y Enf. Tropicales para investigar Demodex folliculorum en cara y pestañas.
Fig. 9: (a) Impronta con Cianocrilato (supercemento) en mejilla, método no invasor con el cual es posible colectar la parte superficial del estrato corneo y del contenido folicular. Se coloca una gota del adhesivo sobre una lámina portaobjeto que previamente se ha marcado con lápiz de diamante un cuadrado de 1 cm y se pone en contacto con la piel a investigar, despues de un minuto aproximadamente se retira lentamente la lámina, se coloca una gota de aceite de inmersión o glicerina y se observa al microscopio óptico. (b) Se aprecian múltiples Demodex folliculorum en las unidades pilosebaceas, se considera patológico más de 5 Demodex folliculorum x cm2 aproximadamente
Fig. 10: Detalle de la impronta con Cianocrilato en mejilla en el cual se observan huevos, ninfas y adultos de Demodex folliculorum. Cada hembra de Demodex puede poner hasta 25 huevos en un solo folículo. Las crías se aferran firmemente al pelo mientras crecen. Cuando es adulto, el ácaro sale del folículo y busca uno nuevo en el que poner sus huevos. Este ciclo suele llevar entre 14 y 18 días.
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Fig. 11: Vídeo de la impronta con Cianocrilato
Fig. 12: Otra técnica para la búsqueda de los elementos parasitarios es raspronta de lesiones para realizar examen directo con KOH 20% y observar los elemtos parasitarios. Este ácaro vive cabeza abajo, en los folículos pilosos. Posee unas garras minúsculas y una estructura en forma de aguja que hace la función de boca con las que se alimenta de las secreciones y células de la piel. Su sistema digestivo apenas produce desechos, lo que hace que carezca de una abertura excretoria.
Fig. 13: Pestañas de la pústula tomadas por tracción, se aprecian 8 Demodex folliculorum en un tallo piloso corroborando la Blefaritis por Demodex
Fig. 14: Detalle de los Demodex folliculorum
- Tratamiento: Doxiciclina 100 mg cada 8 horas por una semana, luego 100 mg cada 12 horas la 2ª semana. Jabones antiseborreicos, compresas húmedas con agua fría y loción limpiadora en fórmulas magistrales. Lagrimas artificiales cada 4 horas por tiempo indefinido. Actualmente se mantiene con jabones y se indicará Ivermectina VO para control de número de parásitos.
- Evolución:
Rosacea papulopustulosa
Las lesiones podrían corresponder a unas demodecidosis, en este caso,caso estaría indicado tratar de disminuir la población de Demodex, con cualquiera de los acaricidas conocidos ( permetrina ,ivermectina), junto con una ciclina,aprovechando su acción antinflamtoria.
Buenos días.
Yo pienso en un paciente probablemente corticotratado con una demodicidosis.
Es obligatorio la investigación directo y cultivo del contenido de las pústulas.
Foliculitis de causa no bacteriana.
Saludos
Rolando Hernández Pérez
Erupción rosaceiforme… demodicidodis?
Cordialmente,
jairo
Creo que se trata de una Demodisidosis, como sabemos es un ácaro que coloniza el folículo pilosebáseo (D. folliculorum); hay una pápula mínima en el borde libre de uno de los párpados, esto puede ser debido a una pústula por la misma colonización del parásito, pero si la lesión es dura, puede tratarse de un quiste de milium o un neurilemoma (tuve un caso, por eso lo menciono)… Cuando la colonización es grande, la pared del folículo se rompe y los parásitos fomentan un nódulo inflamatorio y hasta un granuloma en la dermis. Esta afección no es tan frecuente en personas jóvenes, pero como en medicina nada es verdad, el Dr. Francisco Gonzáles tiene un capítulo sobre Rosácea infantil, en el libro de María Isabel Herane y Jaime Piquero M; (Rosácea y afecciones relacionadas. Galderma). Cuando ocurre en jóvenes con frecuencia se maldiagnostica como acné. También suele ser difícil de erradicar, las recidivas son las reglas.
Rosácea papulopustular, responden bien a doxiciclina VO. Los síntomas oftalmologicos se manejan con lágrimas artificiales, calor local, antibióticos y esteroides tópicos.
Un caso realmente interesante, de acuerdo con los distinguidos colegas me preceden,con el Dx:1)Rosacea ( con una hipersebosis importante y papulas-pustulas, se aprecia gran inflamacion;2)Corticoestropeo ( descartar).Llama la atencion la edad y que la Rosacea no es fcte en sexo masculino…Preferible el Dx de Demodisidosis Realizar Directo y Cultivo… Gracias BsTs.
Acne rosacea
Buenas noches.
Es importante recordar que el Demódex folliculorum es un ácaro que normalmente existe en la piel y especialmente en el folículo pilosos; de manera que lo importante es su presencia en abundancia (cuantitativamente ) y relacionarlo con una patología dermatológica como, probablemente , en este caso presentado por los colegas valencianos.
Estos casos, algunas veces, cuando no se cuenta con un equipo tan bueno como un laboratorio micológico (Fernando Gómez Daza) se puede hacer una prueba terapéutica con invermectina oral y/o tópica y esperar los resultados.-
Rolando Hernández Pérez
Excelente Fernando, Luz Marina y Adriana, gracias por compartir.
Rolando Hernández Pérez
Buenas tardes, acertados los diagnósticos planteados en este caso presentado. Ya pueden visualizar la actualización del Caso Clínico con los exámenes paraclínicos dada la gentiliza del Ing. José Hernández web máster de Piel-L. En ella se demuestra que el Demodex folliculorum está involucrado en esta dermatosis con la utilización de diferentes técnicas para su visualización incluyendo un vídeo donde se aprecia su sobrepoblación y diferentes estadios evolutivos de este parásito. Se justifica la publicación del caso dada la alta frecuencia de pacientes referidos por Dermatólogos y Oftalmólogos a mi Laboratorio para investigar Demodex folliculorum en lesiones dermatológicas y oftalmológicas. Es importante establecer correctamente en este foro el o los diagnósticos definitivos y las posibles alternativas terapéuticas. Gracias por sus comentarios activos y pasivos…
Fernando Gómez Daza
Valencia-Venezuela
Saludos a Toda/os ! Piel-L.
Excelente Caso Fernando / Luz Marina. Fotografias impecables. Personalmente desde el año 2009 estoy estudiando,tutoriando e invetigando la línea de trabajo sobre Demodex (Dpto Microbiología, Fac Cs de la Salud, Universidad de Carabobo) profundizando sobre el comportamiento de Demodex (folliculorum y brevis), por lo cual las observaciones de casos con presencia de Demodex han tomado variaciones en cuanto: 1.- Presentaciones clínicas diferentes a las clásicas presentaciones de Demodicidosis. 2.- Demodex «acompañando» a otras entidades clinicas inflamatorias y neoplásicas. Por lo que me he dedicado a acumular una casuistica con estas combinaciones antes mencionadas y a generar hipótesis que podrían cambiar la acepción tradicional de que Demodex solo se limita a formar parte de la microbiota natural de unidades foliculo-sebáceas y que la coexistencia tiene un trasfondo de el cambio importante de comportamiento del micororganismo, cambio del comportamiento del huésped en su respuesta inmunológica celular y 3.- Cuando se presenta coexistiendo con neoplasias tipo Carcinomas Basocelulares por ejemplo, nos preguntamos: Existe relación entre las respuestas inhibitorias inmunológicas que permiten el desarollo de neoplasias y las que permiten que Demodex prolifere aún más en esas lesiones?. Inicio un estudio inmunohistoquímico para determinar poblaciones linfocitarias en las biopsias con Demodex y comparar cuando se encuentran con otras patologías inflamatorias y neoplásicas benignas y malignas. Y así tener los hallazgos en nuestro medio. Siempre que existe el hallazgo de Demodex, lo reporto independientemente del resto del cuadro histológico. En una de las investigaciones realizadas la población con predominio de afectación por Demodex estuvo entre las edades de 11 y 29 años. Todavía queda por escribir sobre este microorganismo. Gracias.
Amigos: Excelente presentación, un caso muy bien documentado. Mis felicitaciones.
Que bonitas fotos Fernando y Luz Marina. Gracias por compartir
Buenas noches, saludos a los amigos Pile L. quiero agradecer los interesantes comentarios del caso que gustosamente decidimos presentar. Ciertamente las lesiones por demodex han aumentado y hay una gran variedad de presentaciones por lo que es interesante y muy valiosa la coloboración de un laboratorio para su correcto diagnóstico.
Gracias a Fernando por las excelentes fotografias y el video, un caso sensillo se vuelve interente cuando se documenta de la forma correcta, siempre es un placer trabajar con el apoyo del Lic. Fernando Gómez Daza.
Gracias por los comentarios y sus aportes.
Luz Marina Aular Machado
Valencia, Venezuela
Buenos días, gracias a todos por sus comentarios y aportes. Ciertamente hemos visto como se reportan nuevas presentaciones clínicas asociadas a Demodex y con mayor frecuencia. El uso de corticoides topicos utomedicados puede colaborar en la aparición de lesiones inflamatorias y estas a su vez dan lo necesario para el desarrollo de abundantes colonias de estos parásitos.
Tener a Fernando como apoyo es un gran privilegio, sus aportes tanto paraclínicos como su excelente manejo de la fotografía dan a la práctica clínica un aporte incalculable.
Siempre hace que un caso «sensillo» sea muy interesante, debido al dinamismo con el que realiza sus presentaciones.
Gracias a todos y siempre es un placer colaborar con Piel Latinoamericana.
Luz Maina Aular Machado
Valencia. Venezuela.
Excelente caso queridos profesores Luz Marina y Fernando, como siempre impecable presentación de micopiel, gracias a todos por compartir sus experiencias
Excelente la presentación del caso.
Saludos a todos,muy bonito el caso.felicitaciones y agradecida de los profesores por contribuir al conocimiento.
Les confieso que llegue a pensar incluso HIV a parte de los Dx
ya mencionados.