PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Dra. Luz Marina Aular, Dra. Mara Bosnjak, MSc. Fernando Gómez Daza.
Servicio de Dermatología de la Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”. Valencia.
Paciente: O.H.
Tipo de piel: IV/VI Fitzpatrick.
Motivo de consulta: Absceso en vulva.
Enfermedad actual: Paciente femenino de 24 años de edad, natural y procedente de Edo. Cojedes, Venezuela. Presenta dermatosis localizada en vulva caracterizada por placa edematosa con pústulas foliculares y pequeños abscesos y secreción hematopurulenta en su superficie. A nivel de miembro inferior derecho placa de aspecto nodular de 7x7cm, bordes bien definidos, eritematosos y descamativos con pústulas y secreción hialina en la superficie, pruriginosa y en tobillo placa de similares características de 3 meses de evolución.
Fig. 1: Vulva
Fig. 2: Miembro inferior derecho
Fig. 3: Tobillo
Antecedentes familiares: Madre DM tipo 2 y padre HTA.
Antecedentes personales: No contributorios.
Estudios paraclínicos: perfil
Laboratorio: Hematológico, renal, hepático y glicemia: DLN. VDRL no reactivo, VIH negativo.
Estudio micológico en las lesiones de vulva: Examen directo con KOH: no se observaron formas micóticas. Cultivo en agar Sabouraud y Mycosel® a temperatura ambiente: crecimiento a los 5 días de incubación a temperatura ambiente de colonias de aspecto polvoriento de color crema. En el estudio microscópico se observaron abundantes aleurioconidias unicelulares globosas en racimos (microconidias), escasas aleurioconidias multicelulares alargadas y de superficie lisa (macroconidias) y abundantes hifas en espiral.
Estudio micológico en las lesiones de miembros inferiores: Examen directo con KOH: se observaron escasas hifas hialinas segmentadas. Cultivo en agar Sabouraud y Mycosel® características culturales idénticas a la muestra anteriormente descrita.
Fig. 4: Cultivo en agar Sabouraud a temperatura ambiente, 8 horas de incubación
Fig. 5: Microcultivo apreciándose abundantes aleurioconidias unicelulares globosas en racimos (microconidias), escasas aleurioconidias multicelulares alargadas y de superficie lisa (macroconidias) y abundantes hifas en espiral.
Estudio histopatológico: Se observa unidades pilosebaseas rodeada de infiltrado inflamatorio mononuclear en forma concéntrica con destrucción de los tallos pilosos. Diagnóstico: foliculitis y perifoliculitis.
Fig. 6: H-E 100x
Tratamiento: Sistémico: Fosfato Disódico de Betametasona 4 mg IM en unidosis, Itraconzol 100 mg VO OD por 1 mes, luego pulsos de 200 mg día por 7 días mensual por 3 meses. Tratamiento tópico, compresas húmedas con solución borricada. La paciente evolucionó de forma satisfactoria al tratamiento, sin recaídas a los dos años.
Evolución:
Fig. 7: Vulva (30 días de evolución)
Fig. 8: Miembro inferior derecho (30 días de evolución)
Tinea corporis en forma de granuloma tricofítico perifolicular o de Majocchi, otros lo denominan foliculitis dermatofítica o tiña folicular y granulomatosa de las piernas. En este caso el agente es Trichophyton mentagrophytes var. mentagrophytes. El tratamiento al igual que en tinea capitis debe ser sistémico y no tópico, puede usarse terbinafina, griseofulvina o terapia con pulsos de itraconazol (Gupta et al. Clinical and Experimental Dermatology, 23 (3), 103-108)
La publicación de este caso se realiza, ya que llamó la atención que: la paciente se evaluó por una ínterconsulta solicitada por un servicio de Medicina Interna donde la paciente se encontraba hospitalizada bajo los diagnósticos de 1. Celulitis abscedada y 2. Miasis???
El granuloma tricofitico de Majocchi es bien conocido por los dermatólogos, no así por el resto de las especialidades medicas, por lo que nos pareció interesante publicar el caso ya que esta pagina es visitada por médicos generales y de otras especialidades.
Por cierto, Dr. J.A Chassaigne,en relación a la vieja y noble griseofulvina, con que frecuencia se sigue usando, porque pareciera que ha sido remplazada por nuevos y costosos medicamentos, pero a su vez muy efectivos como el Itroconazol. Yo por lo menos dejé de usarla, aunque creo que tiene un costo muchisimo menor que los nuevos antimicóticos. Agradezco su opinión al respecto.
El otro aspecto que quería destacar es que tengo entendido que en la «perifoliculitis nodular» (granuloma de Majocchi), el agente mas fercuente es el T. rubrum, y así sale descrito en la última edición de Histopathology of the Skin, ( Lever, 2005, 9th. edition). Otro aspecto que me llamó la atención es que se menciona el cambio de tamaño de las esporas, una vez rota la pared folicular, de 2 milimicras a 6 m.micras una vez fagocitadas por cel. gigantes ?.
Un saludo cordial,
Dr. Guillermo Planas Girón,
Ccs-Vzla.
Dr. Planas, lo felicito por sus comentarios oportunos y pertinentes. Tiene usted razón con respecto al agente etiológico, el T rubrum es el más aislado, desde que Wilson (1954) publicó su obra sobre la “perifoliculitis nodular granulomatosa”, causada por T. rubrum, en la cual describe la aparición de nódulos formados por un infiltrado granulomatoso crónico que rodean los folículos pilosos infectados y que se desarrollaban principalmente dentro de los límites de las placas eritematosas de la dermatofitosis. Sin embargo se pueden aislar otras especies, ahí lo curioso del caso que presenté, y hace eco al otro sinónimo de la patología ¨granuloma tricofítico¨. Auque la literatura es poco antigua, Magaña y Bonifaz (1988) en México y Abbruzzese y col (1998) en Argentina en la presentación de casos clínicos como en la revisión que realizaron, concluyen que el principal agente causal del granuloma tricofítico es el T. rubrum, probablemente debido a que representa el agente cutáneo fúngico más común. Con menor periodicidad se han descrito casos producidos por T. violaceum, T. tonsurans, T. mentagrophytes var. mentagrophytes, T. schoenleinii, T. verrucosum, Microsporum canis, M. audouinii, M. gypseum y M. ferrugineum.
Magaña M, Bonifaz A. Granulomas dermatofíticos. Dermatología Rev Mex 1988;XXXII(2):27-33.
Abbruzzese M, Ribeiro C, Cordero A. Granuloma de Wilson y Majocchi. Dermatofitosis extensa y granuloma de Wilson-Majocchi en una paciente inmunosuprimida. Presentación de un caso y revisión de la literatura. Dermatología Argentina 1998;IV(1):35-38.
Con respecto a su otra atención sobre ¨el tamaño de las esporas y la fagocitosis por células gigantes¨ creo que no corresponde a este caso clínico.
Complacido por sus comentarios…
MSc. Fernando Gómez Daza
Lab. de Micología del Servicio de Dermatología
Ciudad Hospitalaria ¨Dr. Enrique Tejera¨
Valencia. Venezuela
[email protected] [email protected]
58-241-8431360
58-416-7359639
Estimado Dr. Guillermo Planas en relación a su comentario y pregunta:
1.- Es cierto que el agente causal que con mayor frecuencia produce granuloma de Majocchi es T. rubrum, pero en este caso que nos presentan la Dra. Luz Marina Aular y Colegas esa micromorfología (micro y macroconidias, hifas en espiral son de T. mentagrophytes var. mentagrophytes), esto hace mas interesante el caso
2.- La griseofulvina solo conserva un único uso como fármaco de elección y es en Tinea capitis; en el resto de las tiñas la terbinafina pasó a ser el fármaco de primera línea y como alternativa el itraconazol. En relación al costo ya la griseofulvina no es el medicamento barato que Ud recuerda, su costo en las farmacias es solo algo menor al de terbinafina e itraconazol. El otro problema con la griseofulvina es que en Venezuela se retiró del mercado la formulación pediátrica hace años y si la única indicación que tiene es en tinea capitis que no es precisamente una infección frecuente en adultos y en cambio si lo es en pediatria, esa griseofulvina de adulto es la que necesariamente se utiliza triturada y mezclada con leche condensada para la Tinea capitis por M. canis en niños, lamentablemente en Vzla no existe otra alternativa tan eficaz en caso de M. canis, Lab. Novartis ensaya la formulacion pediatrica de lamisil como alternativa sobre todo en agente distintos a M. canis. Aproveché la oportunidad de extenderme ya que le debía esta respuesta al Dr. Rolando Hernández quien me planteaba la misma inquietud.
Gracias por su amabilidad, Dr. Chassaigne.
Saludos,
Guillermo Planas Girón
Dr Chassaigne lei en su comentario que el medicamento de primera linea para cualquier tiña es la terbinafina(levaduras tambien?).creia lo contrario pero me gustaria saber de alguna referencia bibliografica al respecto ya que no estoy actualizado. el unico estudio que conocia era el de Lyon pero supongo que hay novedades . muchas gracias de antemano por el dato.
Estimado Dr. La-Rotta: El término tiña o tinea se usa como sinónimo de dermatofitosis, a eso me refería solo al manejo de las tiñas, en dermatomicosis por levaduras (Candidosis)la terbinafina no es buena opción, los triazoles son de elección (Fluconazol, itraconazol y voriconazol)dependiendo de la especie de candida y su resistencia a los triazoles. Saludos cordiales
muy amable por la aclaracion Dr Chassaigne
Agradecido por la respuesta del Dr. Fernando Gómez Daza y su equipo, en relación a los diferentes agentes etiológicos (Thrychophyton), que pueden producir potencialmente la «perifoliculitis nodular» (G. Majocchi).
Para mi ha resultado realmente estimulante y refrescante, esta interesante columna dirigida por Uds y por los comentarios complementarios del Dr. J.A.Chassaigne, porque me han permitido armonizar los aspectos histopatológicos (mi sub-especialidad) con los avances micológicos ofrecidos por Uds.
En este sentido, los felicito y deseo que continúen en la misma línea de excelencia.
Un saludo cordial,
Dr. Guillermo Planas Girón,
Ccs-Vzla