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Respuesta ¿Cómo lo harí­a usted? de la Edición 208: Abscesos y nódulos en paciente con LES

Nayrin Súnico, Aileen Farreras, Jacobus De Waards, Ricardo Pérez Alfonzo Instituto Biomedicina. Caracas. Paciente femenino de 29 años, conocida con LES desde hace 13 años, con múltiples úlceras vasculá­ticas a repetición  en miembros inferiores. Leer caso completo en la edición 208, clic AQUI  

El diagnostico correcto fue:
 
–  Úlceras vasculíticas
–  Úlceras vasculíticas + Infección bacteriana
–  Infección por micobacterias tuberculosas
–  Infección por micobacterias no tuberculosas
–  Periarteritis nodosa cutánea
–  Actinomicosis
 
El cultivo de la secreción para micobacterias aisló Mycobacterium abscessus.
 
¿;Qué tratamiento indicaría?
 
 
En esta paciente se indicó tratamiento con amikacina: 1g EV x 15 días y claritromicina: 500 mg VO BID x 6 meses.
 
A los 15 días de iniciado tratamiento la paciente acude a la consulta con dos lesiones nodulares, fluctuantes en región inguinal derecha los cuales se punzan.  El cultivo de la secreción fue positivo, con crecimiento de bacilos ácido resistentes a los 5 días.  La especie identificada por análisis de polimorfismo del gen hsp 65 fue Mycobacterium abscessus.  Las pruebas de susceptibilidad reportaron sensibles a claritromicina, amikacina y kanamicina; resistentes a ciprofloxacina, moxifloxacina, levofloxacina y doxiciclina.
 
La paciente presenta mejoría clínica importante con cultivos negativos a los 4 meses de tratamiento.
 
 
El grupo M. chelonae-abscessus está constituido por tres especies: M. chelonae, M. abscessus y M. immunogenum.  Este grupo causa el 95% de las infecciones cutáneas diseminadas por micobacterias de crecimiento rápido. 
En general la transmisión es precedida por un procedimiento cutáneo previo como mesoterapia, cirugía, etc.  
 
En los pacientes inmunosuprimidos ha sido descrito la infección por micobacterias no TB, incluso en aquellos con inmunosupresión medicamentosa, como es el caso de los pacientes que reciben esteroides sistémicos.  En este grupo de pacientes, se presentan como forma diseminada, sin puerta de entrada aparente, con nódulos subcutáneos múltiples que se abscedan, a predominio de miembros inferiores, siguiendo un trayecto linfático.  Rara vez se asocia a bacteriemia y endocarditis.
 
El tratamiento varía entre las especies por lo que es importante la identificación de la micobacteria y la determinación de la CIM (concentración inhibitoria mínima) para medir la susceptibilidad. 
 
En el caso presentado se empleó la técnica de polimorfismo del gen hsp 65 la cual consiste en una PCR en conjunto con análisis de restricción. El gen hsp (h: heat, s: shock, p: protein,  proteína de shock térmico) 65 es común  y especifico para las micobacterias.  Este método fue descrito por Telenti A, et al en 1993, amplifica el gen. 
 
M. abscessus es sensible a amikacina (S: 98%), cefoxitina (S: 95%), y claritromicina (S: >90%); resistente a ciprofloxacina, doxiciclina, imipenem y linezolid.
 
 
Brown B, et al. Clinical and taxonomic … rapidly growing mycobacteria.  Clin Microbiol Rev 2002;15:716-46

Acerca de SUNICO Nayrin | GRATEROL Faddy | PEREZ ALFONZO Ricardo

2 comentarios

  1. Caso clínico bastante interesante y me genera una sana envidia el ver como tienen implementado su laboratorio, el cual es de gran ayuda para asistir adecuadamente a nuestros pacientes.

    Quería solicitar al Dr Ricardo Perez Alfonso si puede publicar su clase que presentó en las Jornadas de terapéutica de la Universidad de Chile de este año titulada Cuanto vale la belleza en la cual se refirió a este tema y la clase de prevensión de complicaciones sistémicas del uso de corticoides.
    Ambas fueron de gran ayuda.

    Saludos

  2. Estamos muy agradecidos por su comentario, y nos incentiva a seguir trabajando para y por el bienestar del paciente. En cuanto a su solicitud, este artículo ya se encuentra publicado y le facilito su referencia. Espero que la información sea de ayuda.
    Saludos
    “Rivera I, Guevara A, Escalona A, Oliver M, Perez Alfonzo R, Piquero J, Zerpa O, De Waard J .Infecciones en tejidos blandos por micobacterias
    no tuberculosas secundarias a mesoterapia.
    ¿Cuánto vale la belleza?. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006;24(5):302-6.”

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